Bölüm 8 — Psoriazis

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 8, sayfa 139–163. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: /resimler/Psoriasis/ (18 figür, 27 klinik fotoğraf).

1. Klinik Özet (TL;DR)

Psoriazis, kronik, immün-aracılı, sistemik inflamatuar bir hastalıktır; sadece deri hastalığı değildir.
Patogenezin merkezinde IL-23 / Th17 / IL-17 aksı ve TNF vardır → tüm modern biyolojikler bu yolaklara odaklanır.
En sık form kronik plak psoriazisi; tipik bulgu: keskin sınırlı, eritemli, gümüşi (mikaceous) skuamlı plak — sıklıkla diz, dirsek, skalp, lumbosakral bölge, genital.
Komorbidite taraması her hastada zorunludur: psoriatik artrit, metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık, depresyon, NAFLD, IBD, böbrek hastalığı.
Tedavi seçimi: topikal → fototerapi → klasik sistemik → biyolojik, fakat günümüzde orta-ağır hastalıkta biyolojikler erken aşamada önerilir.
"Tedavi merdiveni" yerine çoklu değişkenli karar (kapsam, lokalizasyon, hayat kalitesi, komorbidite, kontrendikasyon, maliyet).

2. Epidemiyoloji ve Tipler

Prevalans: dünya genelinde %1–3; tüm yaşlarda görülebilir.
Tip I psoriazis (erken başlangıç, < 40 yaş): HLA-Cw6 (+), aile öyküsü (+), daha yaygın hastalık ve sık nüks.
Tip II psoriazis (geç başlangıç, > 40 yaş): HLA-Cw6 (–), aile öyküsü (–), genelde daha lokalize.
HLA-Cw6 erken başlangıç psoriazisli hastaların ~%90'ında pozitiftir; ancak tedaviyi yönlendirmez (henüz Cw6'ya yönelik tedavi yok).

3. Patogenez (klinik öneme göre)

Genetik: - 80'den fazla risk lokusu (PSORS1–9 dahil); en güçlüsü PSORS1 (HLA-C bölgesi, 6p). - Generalize püstüler psoriaziste IL36RN mutasyonu (DITRA) → spesolimab gibi anti-IL-36R tedavinin temeli. - CARD14 mutasyonları ailesel plak/püstüler psoriazis ve psoriazis-PRP overlap. - Reaktif artrit ve sakroiliyak tutulumlu psoriaziste HLA-B27.

İmmünopatogenez: - Antijen sunumu (HLA-Cw6, ERAP1) → dendritik hücre aktivasyonu → IL-23 → Th17 → IL-17A/F + IL-22 → keratinosit hiperproliferasyonu + nötrofil çekimi. - TNF, IFN-α, IL-36 ek olarak ateşleyici sitokinler. - Otoantijenler: keratin, LL37 (kateliсidin), melanositer ADAMTSL5.

Klinik mesaj: Modern tedaviler bu kaskada müdahale eder: anti-TNF, anti-IL-12/23 (p40), anti-IL-23 (p19), anti-IL-17A, anti-IL-17R, anti-IL-36R, oral TYK2/JAK inhibitörleri.

4. Tetikleyiciler (mutlaka sorgulanmalı)

Tetikleyici	Pratik nokta
Köbner fenomeni (~%25 hasta)	Travma, sıyrık, güneş yanığı, ilaç döküntüsü, viral exanthem; latent süre 2–6 hafta
Streptokoksik enfeksiyon (özellikle farenjit)	Guttat psoriazisin en sık tetikleyicisi; ASO, anti-DNase B ile araştırılır
HIV	Hem ilk başlangıç hem ağırlaşma; sıklıkla şiddetli, klasik immünsüpresiflere kötü yanıt
İlaçlar	β-blokerler, lityum, antimalariyaller, sistemik kortikosteroid çekilmesi, IFN-α, TNF inhibitörleri (paradoksal)
Stres, alkol, sigara, obezite	Hem indükleyici hem ağırlaştırıcı
Gebelik	İmpetigo herpetiformis = gebelikte generalize püstüler psoriazis

5. Klinik Varyantlar

5.1 Kronik plak psoriazisi

En sık form (~%80–90).
Keskin sınırlı, eritemli, gümüşi skuamlı, simetrik plaklar; sık yerleşim: skalp, dirsek, diz, lumbosakral, eller-ayaklar, genital (~%45).
Auspitz belirtisi: skuam kaldırılınca pinpoint kanama (uzamış papiller damarlar + ince suprapapiller epidermis).
Woronoff halkası: plağı çevreleyen soluk halka.
Hastalık aktivasyonunda: pinpoint papüller, eritemli yoğun rim, bazen steril püstüller (unstable psoriazis); generalize püstüler psoriazisten ayrım zor olabilir.
Şiddet: PASI (eritem + induration + skuam × BSA, dört bölge), DLQI, PGA.
IPC pratik tanımı: topikal aday = "hafif", sistemik aday = "ağır" (BSA > %10, özel bölge tutulumu, topikale yanıtsız).
Resim: Fig. 8.2 Anüler plaklar, Fig. 8.3 A-B Klasik plaklar, Fig. 8.4 Yaygın simetrik.

5.2 Palmar / palmoplantar / genital plak

Palmar/plantar plaklar fissür yapabilir; eritem koyu fototipte daha az belirgin.
Genital tutulum çok sık atlanır ama hayat kalitesini ciddi düşürür — her hastada sorgula.
Resim: Fig. 8.5 Palmar, Fig. 8.6 Palmoplantar, Fig. 8.7 Genital (erişkin/infant).

5.3 Guttat psoriazis

Çocuk-adolesan ağırlıklı; ani başlangıçlı, gövde ağırlıklı, küçük (< 1 cm) damla şeklinde papüller.
Genelde ÜSYE sonrası 2–6 hafta; %50'den fazlasında ASO/anti-DNase B yüksek → streptokokal farenjit araştır.
Çoğu olgu birkaç ayda kendini sınırlar; bir kısmı plak psoriazise dönüşür.
Antibiyotik (penisilin) streptokoksik kanıt varsa düşünülebilir (kanıt sınırlı).
Resim: Fig. 8.8 A-C.

5.4 Eritrodermik psoriazis

BSA > %75–90 eritem + skuam.
İpuçları (eritroderminin diğer nedenlerinden ayırmak için): klasik bölgelerde önceki plaklar, karakteristik tırnak değişiklikleri, fasiyal santral spairing.
Acil: ısı kaybı, dehidratasyon, sepsis, yüksek-output kalp yetmezliği riski → yatış.
Tedavi: acitretin (0.25 mg/kg/gün başla), siklosporin, infliksimab. Sistemik steroidden kaçın (rebound).

5.5 Püstüler psoriazis

Hepsi steril, nötrofilik püstüller. Dört fenotipik patern:

Patern	Klinik
Generalize (von Zumbusch)	Ani eritem + yaygın püstül + ateş + halsizlik; "lakes of pus"
Anüler	Anüler plak, periferde aktif püstül + skuam, santral iyileşme
Palmoplantar pustulozis	Palmoplantar bölgede süreğen püstül + sarı-kahve makül
Akrodermatit kontinua (Hallopeau)	Distal parmak/tırnak yatağı; nail plate kaybı

Tetikleyiciler: gebelik, sistemik steroid çekilmesi, hipokalsemi, enfeksiyon.
Generalize püstüler psoriazis için spesolimab (anti-IL-36R) onaylı; akut atakta hızlı kontrol sağlar.
Klasik sistemik: asitretin (kontrendike değilse 1. tercih), siklosporin, infliksimab.
Ayırıcı tanı: AGEP (eozinofil), DIRA/DITRA, IgA pemfigus, Sneddon-Wilkinson, akut subkorneal püstüller.
Resim: Fig. 8.10 Generalize, Fig. 8.11 Anüler, Fig. 8.12 Palmoplantar, Fig. 8.13 Hallopeau.

5.6 İnvers / fleksural psoriazis

Parlak, pembe-kırmızı, ince, skuamsız plaklar; sıklıkla santral fissür.
Lokalizasyon: kulak arkası, intergluteal yarık, inguinal, aksilla, inframammar.
Tetikleyici sıklıkla mantar veya kandida süperinfeksiyonu — KOH ile dışla.
Tedavi: düşük-orta potansiyelli kortikosteroid, kalsinörin inhibitörleri (takrolimus 0.1%), roflumilast krem — kortikosteroid atrofisini önle.
Resim: Fig. 8.15.

5.7 Skalp psoriazisi

En sık tutulan bölgelerden biri; sıklıkla yüz periferi, retroaurikular, posterior boyun, dış kulak yoluna uzanım.
Pityriasis amiantacea: asbestos benzeri, saç sapına yapışan kalın skuam (psoriazis en sık nedeni).
Ayrıma seboreik dermatitten zor olabilir; çoğu hasta için kombinasyon tedavi (kalsipotriol + betametazon foam/jel).
Resim: Fig. 8.14.

5.8 Nail psoriazisi

Tutulum: %10–80 (seri bağımlı); el tırnakları > ayak. Ağrı %52, günlük yaşamı kısıtlama %14.
Bulgular ve patolojik korelasyon:

Klinik bulgu	Patolojik kaynak
Pitting	Proksimal matriksin küçük parakeratotik odakları
Lökoniyi	Mid-matriks tutulumu
Beyaz, ufalanan tüm tırnak	Tüm matriks tutulumu
"Yağ damlası" / salmon patch	Nail bedde alttan lökosit eksositozu
Splinter hemoraji	Kapiller frajilite
Subungual hiperkeratoz, distal onikoliz	Distal nail bedde parakeratoz

Nail tutulumu = psoriatik artrit habercisi → mutlaka eklem sorgula.
Tedavi: intralezyonel triamsinolon, topikal kalsipotriol/steroid; ağır ise biyolojik (anti-IL-17, anti-IL-23, TNFi).
Resim: Fig. 8.16.

5.9 Çocukluk psoriazisi

Sık tetikleyici: streptokok, obezite.
Bebekte diaper bölgesi tutulumu önemli ipucu (atopik dermatitin aksine diaper bölgesi tutulur).
Yaklaşım: 1. basamak kalsipotriol + zayıf-orta potansiyelli steroid, fleksural/yüz için takrolimus 0.1%, ileri vakalarda NB-UVB.
Onaylı biyolojikler (yaş alt sınırı): etanercept ≥4y (FDA) / ≥6y (EMA), adalimumab ≥4y (EMA), ustekinumab ≥6y, secukinumab ≥6y, ixekizumab ≥6y.
Sistemik tercih: MTX (asitretin püstüler/eritrodermikte, siklosporin sınırlı kullanım).

5.10 CARD14-ilişkili papuloskuamöz erupsiyon

Erken başlangıç + yanak/çene/kulak tutulumu + aile öyküsü (psoriazis veya PRP).
Klasik topikal/sistemik tedaviye yanıtsız → ustekinumab dramatik yanıt verir.
Resim: Fig. 8.9.

6. Psoriatik Artrit (PsA) — beş klasik form

Tip	Özellik
Mono-/asimetrik oligoartrit (en sık)	DIP + PIP eli-ayağı; "sausage digit" (daktilit); MCP nadir
DIP-baskın	Klasik ama nadir; fleksiyonda fikse olabilir
RA-benzeri (simetrik poliartrit)	PIP, MCP, el bileği, dirsek; çoğu RF (–)
Artrit mütilanlar	En nadir, hızlı yıkıcı; dijital "telescoping"
Spondilit / sakroiliit	HLA-B27 (+); IBD, üveit eşlik edebilir

Klinik pratik: - Plak psoriazisli hastaların %5–30'unda PsA; %10–15'inde artrit deri tutulumundan önce ortaya çıkar. - Nail tutulumu, daktilit, entezit PsA'nın en güçlü habercileri. - Erken tanı kritik — geri dönüşsüz eklem hasarı önlenmeli. - Tarama anketleri (örn. PEST, PsAID) her vizit önerilir. - İlk seçim: MTX, NSAIDs; orta-ağır PsA için anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23, anti-IL-23, JAK/TYK2 inhibitörleri. - Resim: Fig. 8.18 sausage digit.

7. İlişkili / Ayırıcı Bozukluklar

Reaktif artrit (eski Reiter)

Üretrit + artrit + konjunktivit/üveit + oral ülser + psoriaziform deri lezyonları.
HLA-B27 (+), erkek > kadın, çocuklarda nadir.
Cilt: plantar keratoderma blennorrhagicum (sarı kalın skuam, püstül), penis balanitis circinata.
Trigger: Chlamydia trachomatis, Shigella; HIV ile şiddetli olabilir.
Resim: Fig. 8.19 A-C.

Sneddon-Wilkinson (subkorneal püstüler dermatozis)

Anüler/polisiklik plaklar, çok yüzeyel (subkorneal) püstüller, fleksural başlangıç.
Bazı vakalarda IgA paraproteinemi.
Dapson ile yanıt; IgA pemfigustan ayırmak için DIF zorunlu (IgA pemfigus DIF +).
Püstüler psoriazis ile ciddi overlap; bazı yazarlar ayrı entite olduğunu sorgular.
Resim: Fig. 8.20 A-B.

ILVEN (inflamatuar lineer verrüköz epidermal nevus)

Blaschko hattında lineer psoriaziform; bazı vakalarda CARD14 missens varyantı (mosaisizm).

8. Komorbiditeler — her vizitte taranmalı

Kardiyovasküler hastalık: Şiddetli psoriaziste 3 kat MI riski, 3.5–4.5 yıl yaşam beklentisi azalması. Metabolik sendrom temelli; CRP ↑.
Metabolik sendrom: obezite, dislipidemi, insülin direnci, HT.
NAFLD / NASH: psoriazislilerin %59'unda saptanmış. MTX hepatotoksisitesi psoriazis hastalarında RA'lılara göre fazla — alkol + NAFLD katkıları.
Crohn, ülseratif kolit: ortak HLA-B27 ve genetik risk lokuları.
Depresyon, anksiyete, intihar düşüncesi — özellikle aktif/visible hastalıkta.
Böbrek hastalığı: kohortlarda artmış risk.
Venöz tromboemboli: hafif artmış.
Kanser: Genel olarak hafif artış; PUVA > 200 → SCC riski (özellikle siklosporinle birlikte).
Onikomikoz sıklığı %18 (kontrol grubuna göre artmış); fleksuralda kandida coexistence sık.

Pratik kural: Orta-ağır psoriazis = kardiyovasküler risk faktörü olarak ele alınmalı; yıllık tarama (kan basıncı, lipid, glukoz, BMI), sigara bırakma, kilo verme.

9. Histopatoloji (özet)

Lezyon evresi	Bulgu
Erken (pinhead papül)	Yüzeyel perivasküler lenfosit + histiosit; papiller ödem; mast hücre degranülasyonu
Aktif lezyon (guttat / büyüyen plak kenarı)	Akantoz + parakeratoz + nötrofil infiltrasyonu; Munro mikroapse (str. korneum) ve Kogoj spongiform püstül (str. spinozum) → psoriazis için patognomonik (AGEP de yapabilir)
Stabil plak	Dilate-tortuoz papiller damarlar (Auspitz'in temeli), uzamış "kare-uçlu" rete ridge'ler, hipogranüloz, parakeratoz
Püstüler psoriazis	Belirgin nötrofil topluluğu, abartılı Kogoj/Munro

10. Ayırıcı Tanı (sık karıştırılanlar)

Görünüm	Düşünülecekler
Kronik plak	Kronik dermatit (numuler), MF (kırışıklık + atrofi), liken simpleks kronikus, sebopsoriazis, hipertrofik liken planus, Bowen / SCC in situ
Skalp	Seboreik dermatit (geçişler olabilir), tinea kapitis, dermatomiyozit
Fleksural / intertrigo	Seboreik, kandida, eritrasma, ekstramammar Paget, LCH (bebekte)
Eritroderma	Sézary, PRP, ilaç döküntüsü, atopik eritroderma
Guttat	Pitiriazis rosea, sekonder sifiliz, küçük plak parapsoriazis, pitiriazis likenoides kronika
Generalize püstüler	AGEP (eozinofil, ilaç + 1–2 gün), DIRA / DITRA, IgA pemfigus, Sneddon-Wilkinson
Palmoplantar	Keratotik egzema, dermatofitoz (KOH!)

Pratik: Tek/sınırlı, dirençli plak → biyopsi (Bowen dışla). Rüpioid (kalın hiperkeratotik) lezyonlarda hipotiroidi araştır.

11. Tedavi

11.1 Topikal (1. basamak hafif-orta hastalık)

Ajan	Pozoloji / not
Topikal kortikosteroid	Hafif-orta psoriazisin temeli; %80 hastada klirens. Yüz/fleksurda zayıf strength. Maksimum: süperpotent 50 g/hafta, potent 100 g/hafta. Taşifilaksi/rebound → aralıklı kullanım (hafta sonu).
Vitamin D3 analogları (kalsipotriol, kalsitriol, takalsitol)	İlk basamak; monoterapi 8 hafta → PASI ~%60 azalma. Kalsipotriol + betametazon sabit kombinasyon en etkili (~%70 PASI azalma, ~%70 skalp klirensi). Kalsipotriol max 100 g/hafta.
Tazaroten (topikal retinoid)	İrritan; kortikosteroidle kombine edilir. Maks BSA %10–20, gebelikte kontrendike.
Anthralin (dithranol)	Day-care/yatan hasta ortamında etkili; kahve-kırmızı boyar, irritan. Stabil hastalıkta.
Kalsinörin inhibitörleri (takrolimus, pimekrolimus)	Yüz, fleksural, genital — atrofiyi önler.
Tapinarof %1 krem	AhR modülatörü; PASI 75 ~%40 (12 hafta). Yan etki: dermatit, follikülit.
Roflumilast %0.3 krem	PDE-4 inhibitörü; intertriginöz alanda %70 iyileşme; ishal/baş ağrısı düşük.
Salisilik asit	Kalın skuamlı plak/skalpte keratolitik; bebek/böbrek yetmezliğinde sistemik intoksikasyon riski — sınırlı yüzeye uygula.
Kömür katranı / LCD	Antiinflamatuar; gebelik/laktasyonda kontrendike.

Pratik şema: Kalsipotriol + potent steroid kombinasyonu 4–8 hafta → idamede haftalık-iki haftalık aralıklı kullanım.

11.2 Fototerapi

NB-UVB (311 nm): birinci tercih fototerapi; orta-ağır plak ve guttat psoriazis. Ofiste haftada 2–3 seans; eve dönük cihazlar mevcut.
308 nm eksimer lazer: sınırlı plak (skalp dahil) için.
PUVA (psoralen + UVA): etkili (klirens ~%70) ama kümülatif kanser riski (SCC, melanom?) → günümüzde nadiren tercih edilir, > 200 seans sonrası yüksek risk.
Bant genişliği: Geniş bant UVB nadir kullanılır; NB-UVB > BB-UVB.

Klinik dikkat: - Cilt tipi I, fotosensitif dermatozlar, çocuklukta UV maruziyeti çok ise dikkat. - Vitamin D3 analogu UV'den sonra (veya birkaç saat önce) uygulanmalı (UV penetrasyonunu azaltır). - Siklosporin + UV birleşimi → SCC riski belirgin artar.

11.3 Klasik sistemik

Methotrexate (MTX) — geleneksel 1. tercih

Doz: 5–25 mg/hafta tek doz (oral; GİS yan etki/yetersiz yanıtta SC).
24 saat sonra folik asit 5 mg ekle (yan etkiyi azaltır).
8–12 haftada maksimum etki; PASI 75 ulaşımı %25 (düşük başlangıç) – %60 (yüksek).
Mutlak kontrendikasyon: gebelik/laktasyon, ağır karaciğer/böbrek hastalığı, hipersensitivite, aktif ağır enfeksiyon, peptik ülser, güvenilmez hasta. Erkek-kadın hastalarda gebe kalmadan 3 ay önce kesilmeli.
Hepatotoksisite sorunu (psoriaziste RA'ya göre fazla); kümülatif doz–fibroz ilişkisi net değil ama izlem zorunlu (Fig. 130.7 algoritması; APRI, Fibroscan).
Uzun dönem güvenli kullanılır; lenfoma riski (RA verisine göre) düşük ama dikkat.

Siklosporin (CSA)

Doz: 3 mg/kg/gün ile başla, gerekirse 5 mg/kg/gün maks; ikiye bölünmüş doz.
Hızlı etki (4 haftada PASI %60–70); ama maksimum 1 yıl sürekli kullan.
Mutlak kontrendikasyon: böbrek yetmezliği, kontrolsüz HT, malignite, aşırı PUVA öyküsü, gebelik, immün yetmezlik, MTX ile kombinasyon.
Yan etki: nefrotoksisite (Cockcroft–Gault ile takip), HT, hipertrikoz, gingival hiperplazi, hiperlipidemi, hiperK, hiperürisemi, parestezi.
PUVA + siklosporin = SCC bombası → öyküde PUVA varsa siklosporinden kaçın.
Eritrodermik / püstüler psoriaziste hızlı kontrol için ideal bridge tedavi.

Acitretin (sistemik retinoid)

Doz: plak için 0.5 mg/kg/gün başlangıç; eritrodermik 0.25 mg/kg, püstüler 1 mg/kg maks.
Eritrodermik ve püstüler psoriazis için ideal monoterapi.
Tek başına plak psoriazisinde sınırlı (PASI 75 ~%23); fototerapi (Re-PUVA, Re-UVB) veya vitamin D3 ile kombinasyon çok etkili.
Mutlak kontrendikasyon: gebelik / laktasyon; doğurganlık çağındaki kadında kesilmesinden 3 yıl sonrasına kadar gebelik yasak (kanda persistans). Kan bağışı 3 yıl boyunca kontrendike.
Hiperlipidemi, hepatotoksisite, mukoсutaneous (cheilitis) yan etkileri; spinal hiperostoz uzun dönem.
İmmünsüpresif değil — onkolojik ve enfeksiyon hastalarında güvenli.

Apremilast

Oral PDE-4 inhibitörü; PASI 75 ~%30 plak hastalarında, skalpte daha iyi yanıt.
İmmünsüpresif değil; lab takibi gerekmez; hafif-orta yan etki (ishal, kilo kaybı, baş ağrısı, depresyon nadir).
Hepatit B/C, latent TBC ve immün yetmezlikli hastada güvenli alternatif.

Deucravacitinib (oral selektif TYK2 inhibitörü)

2022'de FDA onayı (plak psoriazis); PASI 75 %55–60 (vs %35 apremilast).
Selektif TYK2 alosterik inhibitörü; klasik JAK1/2/3'ü etkilemez → güvenlik profili daha avantajlı.

JAK inhibitörleri (tofasitinib, upadasitinib)

PsA için onaylı; plak psoriazisinde faz 3 sürüyor.
Enfeksiyon, herpes zoster, MACE, malignite uyarıları (özellikle yaş > 65 ve risk faktörlü).

Diğer (sınırlı kullanım)

Fumaratlar (DMF) — Avrupa, böbrek, flushing, lökopeni.
MMF, hidroksiüre, 6-tioguanin, oral kalsitriol — niş kullanım.

11.4 Biyolojik tedaviler (Tablo 8.16, 8.17, 8.18)

Hedef	Ajan(lar)	PASI 75 (12–16 hf)	Notlar
TNF	etanersept, infliksimab, adalimumab, sertolizumab pegol	%40–%80	Etanersept en zayıf; infliksimab IV en hızlı. Latent TBC tara.
IL-12/23 p40	ustekinumab	~%70	İdame 12 haftada 1; 5 yıl güvenlik iyi; CARD14 hastasında ilk tercih.
IL-17A	sekukinumab, iksekizumab	~%83–88	Aktif Crohn'da kontrendike; mukokütanöz kandidiazis riski.
IL-17A + IL-17F	bimekizumab	~%85	EMA onaylı, FDA bekliyor; daha derin yanıt.
IL-17R (A)	brodalumab	~%88	FDA boxed warning: intihar düşüncesi.
IL-23 (p19)	guselkumab, risankizumab, tildrakizumab	~%63–89	En iyi drug survival profili; 8–12 haftada 1 idame; en güvenli profil.
IL-36R	spesolimab	—	Generalize püstüler psoriazis akut atak; IV.

Genel kontrendikasyonlar: - Aktif önemli enfeksiyon (özellikle salmonella, dimorfik mantar), aktif TBC, biyolojiğe alerji. - TNF inhibitörlerine özel: yüksek titreli ANA / aktif bağ doku hastalığı, NYHA III-IV KKY, demiyelinizan hastalık (kendi/birinci derecede). - Ustekinumab: son 12 ayda BCG. - IL-17 ajanları: aktif Crohn (alevlendirebilir). - Hepatit B (HBsAg +) → HBV DNA + antiviral (tenofovir/entekavir) önce; hepatit C → uzman konsültasyonu. - Canlı aşı kontrendike.

Klinik karar noktaları: - PsA + plak psoriazis → TNFi, anti-IL-17, anti-IL-23, JAK/TYK2. - Crohn / UC eşlikli → ustekinumab veya anti-TNF tercih, anti-IL-17 KAÇIN. - KKY → IL-17 / IL-23 / ustekinumab tercih, anti-TNF kaçın. - Multipl skleroz → IL-17, IL-23, ustekinumab; anti-TNF kontrendike. - SLE → MTX/CSA; anti-TNF kaçın (lupus alevlenmesi). - Latent TBC → tedavi başla, sonra biyolojik (anti-IL-23 ile risk düşük). - Önceki maliignite (5 yıl içinde) → IL-12/23, IL-23, IL-17 tercih, anti-TNF kaçın.

11.5 Tedavi seçimi algoritması (klinik akış)

Hafif (BSA < 3%, özel bölge yok, DLQI düşük)
    └─ Topikal: kalsipotriol+steroid → idame
Orta-ağır (BSA > 10%, özel bölge, topikal yetersiz, DLQI > 10)
    ├─ Önce NB-UVB (komorbidite az)
    ├─ veya MTX / CSA / asitretin (tip seçimi varyanta + komorbiditeye)
    └─ Hızla biyolojik (özellikle PsA, ağır QoL etkisi, depresyon, suisid, hızlı kontrol gereksinimi)
Eritrodermik / Generalize püstüler
    ├─ Hospitalize, destek tedavi
    ├─ Eritrodermik: asitretin (low-dose) / siklosporin / infliksimab
    └─ GPP: spesolimab (akut), siklosporin / infliksimab köprü; idame anti-IL-17/23
PsA
    ├─ Hafif: NSAID
    └─ Orta-ağır: MTX → biyolojik (TNFi, IL-17, IL-23, JAK/TYK2)
Çocukluk
    ├─ Kalsipotriol + zayıf-orta steroid
    ├─ Yüz/fleksural: takrolimus
    ├─ NB-UVB (adolesan)
    └─ MTX (1. sistemik) → onaylı biyolojikler

11.6 Tedavi kombinasyonları

Faydalı: - Kalsipotriol + potent topikal kortikosteroid (rapid effect + idame) - Kalsipotriol/tazaroten + steroid (irritasyonu azaltır) - Asitretin + fototerapi (Re-PUVA / Re-UVB) — etkinlik artar, UV dozu düşer (fotokarsinojeneziyi sınırlar) - Anti-TNF + MTX (otoantikor oluşumunu azaltır)

Riskli / kontrendike: - Asitretin + siklosporin — siklosporin birikimi (CYP450 inhibisyonu). - Siklosporin + MTX — kümülatif immünsüpresyon (romatolojide bazen); psoriaziste dikkatli. - MTX + asitretin — şiddetli hepatotoksisite. - PUVA + siklosporin — agresif SCC.

11.7 Gebelik / Laktasyon

Kontrendike: MTX, asitretin (kadında 3 yıl post-stop), tazaroten, kömür katranı, PUVA, oral retinoidler.
Mümkün: NB-UVB, topikal kortikosteroid (sınırlı, gerektiği kadar), kalsipotriol (önerilen haftalık dozda), siklosporin (gerekirse), TNF inhibitörleri (özellikle sertolizumab, plasenta geçişi düşük), apremilast (sınırlı veri).
Gebelikte yeni başlangıç GPP = impetigo herpetiformis → spesolimab/siklosporin/infliksimab; antimikrobiyal proflaksi.

12. İzlem ve Pratik İpuçları

Her vizit: PASI/BSA + DLQI + eklem sorgu (PsA tarama anketi) + ruh hali.
Yıllık: kan basıncı, BMI, lipid, glukoz, HbA1c, KCFT; sigara/alkol/kilo danışmanlığı.
İlaç başında: TBC tarama (IGRA), HBV/HCV/HIV, gebelik testi, CBC/KCFT/BUN-Kr, gerekiyorsa lipid panel.
"Akut alev" geliyorsa: enfeksiyon (strep, kandida, HIV), ilaç (β-bloker, lityum, kortikosteroid çekme), stres, gebelik.
Hızla kontrolü gereken durum: infliksimab (~6 saatte etki), siklosporin (4 hafta), spesolimab (GPP).
Nail tutulumu varsa eklem sorgu zorunlu; daktilit/entezit varsa romatolog konsultasyonu.

13. Bu Bölümün Görselleri

Bütün klinik fotoğraflar /resimler/Psoriasis/ klasöründedir. Eşlik eden caption listesi captions.csv içinde.

Figür	İçerik
8.2	Anüler plak (santral klirensli)
8.3 A-B	Klasik plak (gümüşi skuam, keskin sınır)
8.4	Yaygın simetrik plaklar
8.5 A-B	Palmar psoriazis (açık/koyu fototip)
8.6 A-B	Palmoplantar diffüz
8.7 A-B	Genital (erişkin/infant)
8.8 A-C	Guttat (Köbner örneği dahil)
8.9	CARD14-eritroderma
8.10	Generalize püstüler
8.11	Anüler püstüler
8.12	Palmoplantar pustulozis
8.13	Akrodermatit kontinua (Hallopeau)
8.14	Skalp psoriazisi
8.15	İnvers (inframammar)
8.16	Nail (pitting, oil drop, hiperkeratoz)
8.18	Psoriatik artrit (sausage digit)
8.19 A-C	Reaktif artrit (keratoderma blennorrhagicum, balanitis circinata)
8.20 A-B	Sneddon-Wilkinson (subkorneal püstüller)

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 8 — Psoriasis. s. 139–163.