Bölüm 12 — Atopik Dermatit (AD)
Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 12, sayfa 211–232. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler:
resimler/Bolum_12_Atopik_Dermatit/
1. Klinik Özet (TL;DR)
- Atopik dermatit = kaşıntılı, kronik-relapsing inflamatuar dermatit; bariyer disfonksiyonu (filaggrin) + Th2-baskın immün yanıt + mikrobiyom değişikliği.
- "Atopik triad": AD + alerjik rinit + astım; ileride atopik komorbiditelere geçiş atopic march.
- Tanı klinik (Hanifin–Rajka veya UK Working Party kriterleri); biyopsi nadiren gerekli.
- Tedavi temeli: emolient + topikal antiinflamatuar (TKS / TCI / topikal JAK inh / krisaborol) + tetikleyici kontrol.
- Orta-ağır persistan hastalıkta dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab (anti-IL-13), oral JAK inh (upadasitinib, abrosit., barisit.) — sistemik steroidden kaçın.
- Eczema herpeticum (Kaposi varisellaform erupsiyonu) acildir → IV asiklovir.
2. Patogenez (klinik öneme göre)
- Filaggrin (FLG) loss-of-function mutasyonu = en güçlü genetik risk; bariyer fonksiyonu bozulur, transepidermal su kaybı ↑, alerjenlere ve mikroba penetrasyon artar.
- Th2 (IL-4, IL-13, IL-31) baskın; Th22 (IL-22), Th17 (özellikle Asyalı/genç tip), kronik fazda Th1 katkı.
- IL-31 = "kaşıntı sitokini"; nemolizumab hedefi.
- TSLP (timik stromal lenfopoietin), IL-25, IL-33 — bariyer hasarına yanıtla DC ve ILC2 aktivasyonu.
- Cilt mikrobiyomu: S. aureus kolonizasyonu/süperinfeksiyonu inflamasyonu artırır; çeşitlilik azalmıştır.
3. Tanı Kriterleri (klinik pratik)
Hanifin–Rajka (1980) — sınıflandırma standardı
3 majör + 3 minör gerekli.
Majör: - Pruritus - Tipik morfoloji ve dağılım (yetişkinde fleksural lichenifikasyon, infantta yüz/ekstansör) - Kronik-relapsing seyir - Kişisel/aile atopik öykü (astım, allerjik rinit, AD)
Minör (sık olanlar): Erken başlangıç, kserozis, Dennie-Morgan ikinci alt göz kapağı çizgisi, palmar hiperlinearite, pitiriazis alba, keratosis pilaris, iktiyozis vulgaris, delayed-type cheilitis, alerjik shiners (gözaltı koyuluğu), anterior boyun kıvrımı, white dermografism, terlemeyle kaşıntı, S. aureus duyarlığı.
UK Working Party (klinik/epidemiyolojik):
- Mutlaka: kaşıntılı deri durumu öyküsü (son 12 ay) + aşağıdakilerden ≥3: 1. Fleksural tutulum (çocukta yanak/ekstansör) 2. Astım/allerjik rinit öyküsü 3. 1 yıl içinde kuru deri öyküsü 4. Görünür fleksural ekzema 5. < 2 yaş başlangıç
4. Klinik Tablo
4.1 Yaşa göre dağılım
| Faz | Yaş | Klasik tutulum |
|---|---|---|
| İnfant | 2 ay – 2 yaş | Yanak, alın, saçlı deri, ekstansör (diz/dirsek dışları), gövde; diaper bölgesi korunur |
| Çocukluk | 2 – 12 yaş | Antekübital, popliteal fleksor, bilek, ayak bileği, boyun; lichenifikasyon başlar |
| Adolesan/Erişkin | > 12 yaş | Yüz (özellikle göz çevresi/perioral), boyun, üst gövde, eller; sıklıkla lichenifiye plaklar, baş-boyun dermatiti, "head and neck" varyantı (Malassezia ile bağlantı) |
Resimler: Fig. 12.6 İnfantta yüz, Fig. 12.7 İnfantta ekstansör, Fig. 12.8 Çocukta fleksural, Fig. 12.10 Erişkinde lichenifikasyon, Fig. 12.12 Şiddetli yüz/baş-boyun.
4.2 Lezyon morfolojisi (faza göre)
- Akut: eritemli papül-vezikül, eksudasyon, kabuklanma; yoğun kaşıntı.
- Subakut: eritemli skuamlı plak, ekskoriasyon.
- Kronik: lichenifikasyon (kalın, çizgili deri), prurigo nodülleri, postinflamatuar hipo/hiperpigmentasyon.
4.3 Varyantlar
| Varyant | Özellik |
|---|---|
| Papüler / folliküler AD | Daha sık koyu cildizleyenlerde; perifolliküler papüller, gövde/ekstremite |
| Numuler ekzema-benzeri AD | Para şeklinde plaklar |
| Frikasyon (frictional) lichenifiye AD | Tekrarlayan sürtmeyle |
| Eyelid dermatit | Erişkin; dermatomyozit/kontakt ile karıştırma |
| Hand AD | Su-iş / formikasyon kontakt katkısı |
| Cheilitis sicca | Dudak çevresinde kuru, çatlak |
| Nipple eczema | Erişkin kadınlarda — DDx Paget |
| Cradle cap | Yenidoğan-bebek skalp |
| Pityriasis alba | Çocukta yanaklarda hipopigmente skuamlı yamalar (post-inflammatuar) |
| Foot AD (juvenile plantar dermatosis) | Çocukta plantar kuru-çatlak |
Resimler: Fig. 12.4 Papüler, Fig. 12.13 Varyantlar, Fig. 12.14 Bölgesel, Fig. 12.18 Pitiriazis alba.
4.4 İlişkili özellikler (minör Hanifin)
- Keratosis pilaris (üst kollar, baldır)
- Palmar hiperlinearite (FLG ile birlikte)
- Iktiyozis vulgaris (yine FLG)
- Dennie-Morgan çizgisi (alt göz kapağı)
- Allerjik shiners
- Anterior subkapsüler katarakt (nadir)
- Keratokonus (nadir)
- Beyaz dermografizm
Resim: Fig. 12.15 İlişkili özellikler, Fig. 12.17 Keratoz pilaris.
5. Komorbiditeler / Atopik March
- Astım, alerjik rinit, allerjik konjonktivit, food allergy — özellikle FLG mutant + erken başlangıç.
- Eosinofilik özefajit.
- Mental sağlık: anksiyete, depresyon, ADHD (çocuk).
- Uyku bozukluğu (kaşıntı kaynaklı).
- KV hastalık (şiddetli AD ile gözlenmiş; Th2-bağımlı sistemik inflamasyon).
6. Komplikasyonlar (sık karıştırılanlar)
| Komplikasyon | Klinik | Yaklaşım |
|---|---|---|
| S. aureus impetijinizasyon | Bal renkli kabuklar, eksudasyon, kötü koku | Kültür + topikal mupirosin / oral sefaleksin / klindamisin (MRSA olasılığına göre) |
| Eczema herpeticum (Kaposi varisellaform er.) | Aniden monomorfik punched-out veziküller, kabuklar; ateş; yüz/baş-boyun başlangıcı | IV asiklovir 10 mg/kg q8h; oküler tutulum varsa oftalmoloji |
| Eczema coxsackium | El-ayak-ağız virüsünün AD zemininde generalize formu | Destek; ağrı kontrolü |
| Eczema vaccinatum | Variola (smallpox) aşısı sonrası — günümüzde militer | VIG, antiviraller |
| Molluscum contagiosum | Yaygın, sıklıkla küçük "molluscum dermatiti" çevresinde | Cantharidin/krioterapi/curettaj; AD tedavisini sürdür |
Resimler: Fig. 12.19 Strep süperinfeksiyon, Fig. 12.20 Eczema herpeticum.
7. Ayırıcı Tanı
| Bebek | Çocuk/Erişkin |
|---|---|
| Seboreik dermatit (diaper bölgesi tutulur) | Numuler ekzema |
| Skabies (özellikle aile öyküsü) | Allerjik kontakt dermatit (ACD) |
| LCH (uzun süreli, peteşili, kabuk) | İrritan kontakt dermatit |
| Wiskott-Aldrich, hiper-IgE, Omenn, Netherton (FLG mutant değil ama benzer) | Mycosis fungoides (yetişkinde dirençli AD) |
| Diaper irritan dermatiti | Psoriazis (sebopsoriaz) |
| Diğer SCID immün yetmezlikler | Dermatomiyozit (göz kapağı, eklem üstü) |
| Çinko/biotin eksikliği | Liken simpleks kronikus |
| Conjenital sifiliz | Skabies (her zaman düşün!) |
Uyarı: Erişkin başlangıçlı, dirençli, yeni AD-benzeri tablo → MF (CTCL) için biyopsi düşün. Çocukta dirençli olgu → immünyetmezlik araştır (özellikle abse, pnömoni, başarısızlık öyküsü).
8. Tanı Testleri (genelde gerekmez)
- Total IgE / spesifik IgE / prick test: AD tanısı koymaz; gıda alerjisi şüphesinde, anaflaksi öyküsü/spesifik gıdaya bağlı flare varsa düşünülebilir.
- Patch test: ACD coexistence şüphesi (özellikle el/yüz, koruyucu/parfüm tetikli AD).
- Biyopsi: atipik, dirençli, tek-bölge lezyonda MF dışla.
- DLQI / SCORAD / EASI / POEM = şiddet izlemi.
9. Tedavi Algoritması
9.1 Temel basamaklar (her hastada)
- Hasta eğitimi + tetikleyici kaçınma (sıcak su, sabun, yün, terleme, alerjenler, stres).
- Emolient günde 2-3 kez (krem/merhem; en az 100-250 g/hafta erişkinde).
- Pamuklu giyim, ılık banyo (5-10 dk), banyo sonrası 3 dk içinde nemlendirici.
- Gerekirse banyoya seyreltilmiş çamaşır suyu (2 katı havuz konsantrasyonu, haftada 2-3) — S. aureus yükünü azaltır.
9.2 Topikal antiinflamatuar
| Ajan | Endikasyon | Not |
|---|---|---|
| TKS (topikal kortikosteroid) | Tüm yaşlarda 1. basamak; potens lokalizasyona göre seç | Yüz/genital: hidrokortizon %1-2.5 / desonid; gövde: triamsinolon; ekstremite: betametazon/klobetazol kısa süre |
| TCI (takrolimus 0.03%/0.1%, pimekrolimus %1) | Yüz, göz kapağı, fleksural alanlar; steroid sparing | Stinging ilk birkaç gün; "black box" malignite uyarısı için kanıt yok |
| Krisaborol %2 merhem | Hafif-orta AD, ≥3 ay | PDE-4 inh; uygulama yerinde yanma |
| Ruksolitinib %1.5 krem (topikal JAK1/2) | Hafif-orta AD, ≥12 yaş | BSA <%20 ile sınırlı; sistemik JAK uyarıları |
| Tapinarof %1 krem (AhR modülatör) | Erişkinde plak AD | Folikülit, dermatit |
"Proaktif tedavi": klirenstan sonra haftada 2 gün TKS / TCI tutulan bölgelere → relaps azaltır.
9.3 Wet wrap (ıslak sargı)
- Akut alev: TKS/TCI uygula → ıslak gazlı bez → kuru üst tabaka, gece boyunca, 3-7 gün.
- Hızlı kontrol; ancak enfeksiyon riski (S. aureus) var.
9.4 Fototerapi
- NB-UVB = orta-ağır AD, ≥3 yaş üstü. Haftada 2-3 seans.
- UVA1 (uzun dalga UVA) = akut alevde; sınırlı ulaşılabilirlik.
- PUVA artık nadiren.
- Fototerapi + emolient kombine; aktif alev için TKS ile birlikte.
9.5 Sistemik tedavi (orta-ağır persistan AD)
| Ajan | Doz / Not |
|---|---|
| Dupilumab (anti-IL-4Rα) | İlk seçim sistemik biyolojik. Yetişkin: 600 mg yükleme + 300 mg q2hf. Çocuk (≥6 ay) onaylı, kiloya göre. EASI-75 %40-70, kaşıntı hızlı. Konjonktivit sık (~%10-20), baş ağrısı, fasiyal eritem (Malassezia ile ilişkili). Lab takip gerekmiyor. |
| Tralokinumab (anti-IL-13) | Erişkin onaylı; q2hf SC; konjonktivit dupilumabdan az. |
| Lebrikizumab (anti-IL-13) | Erişkin/adolesan onaylı (ABD/AB); q4hf idame. |
| Nemolizumab (anti-IL-31R) | Kaşıntı dominant AD ve prurigo nodularis için. |
| Upadacitinib (oral JAK1) | 15 mg/gün başla, gerekirse 30 mg. EASI-75 %70+. Black box: tromboz, malignite, MACE, ciddi enfeksiyon, mortalite > 50 yaş + risk faktörü. Lab takip (KCFT, lipid, lenfosit). |
| Abrocitinib (oral JAK1) | 100 / 200 mg. Aynı uyarılar. |
| Baricitinib (oral JAK1/2) | AB onaylı (ABD'de AD için onay yok). |
| Siklosporin | 3-5 mg/kg/gün, maks 1 yıl; HT/böbrek izlemi; hızlı kontrol için bridge. |
| MTX | 7.5-25 mg/hafta + folik asit; çocuklarda da güvenli; hepato/heme izlemi. |
| MMF | 1-2 g bid; yavaş etki. |
| Azatiyoprin | TPMT testi; lökopeni/hepatotoksisite. |
| Sistemik kortikosteroid | Sadece akut şiddetli alev için kısa süreli; kronik kullanımdan kaçın (rebound). |
Klinik karar ipuçları: - Önce dupilumab dene (en güvenli, monitoring gerekmez); etkisiz/kontraendike ise JAK inh. - Konjonktivit varsa anti-IL-13 (tralokinumab/lebrikizumab) düşün. - ≥50 yaş, kardiyovasküler risk faktörü, malignite öyküsü, sigara → JAK inh kaçın. - Çocuk: dupilumab ≥6 ay onaylı; üst yaş için MTX/CSA bridge.
9.6 Kaşıntı yönetimi
- Sedatif olmayan H1 antihistaminik (setirizin, loratidin) belirgin yararlı değil ama yaygın kullanılır.
- Sedatif H1 (hidroksizin) gece kaşıntı/uyku için kısa süre.
- Gabapentin / pregabalin / SSRI dirençli prurigo nodularis-benzeri AD'de.
- Doğrudan hedefli: dupilumab, JAK inh, nemolizumab kaşıntıyı 1-2 haftada belirgin azaltır.
9.7 Enfeksiyon yönetimi
- Akut bakteriyel süperinfeksiyon: topikal mupirosin sınırlı; yaygın ise oral sefaleksin 30-50 mg/kg/gün veya klindamisin (MRSA için).
- Eczema herpeticum: acil IV asiklovir 10 mg/kg q8h; göz tutulumu varsa oftalmoloji.
- Topikal antibiyotik direnci endişesi → uzun süreli kombine kortikosteroid+antibiyotik kullanmaktan kaçın; çamaşır suyu banyosu daha güvenli profilaksi.
9.8 Çocukta AD — özel notlar
- Emolient erken başlangıç (yenidoğan, FLG riskli aile) → AD/atopik march önleyebilir (RCT'lar karışık).
- TKS güvenli kısa süreli; TCI ≥2 yaş onaylı.
- Gıda alerjisi testi: sadece anaflaksi öyküsü, kanıtlanmış flare ile sınırlı düşünülmeli; eliminasyon diyeti rutin önerilmez (büyüme yetersizliği riski).
- Ağır persistan vakalarda dupilumab ≥6 ay yaşa onaylı.
9.9 Yardımcı/destek tedaviler
- Probiyotikler: kanıt zayıf-orta.
- D vitamini desteği: eksiklik varsa.
- Akupunktur, bitkiler: yetersiz kanıt.
- Eğitim grupları (atopic school) — kaşıntı/yaşam kalitesi yararı kanıtlanmış.
10. İzlem ve Pratik İpuçları
- Her vizit: SCORAD veya EASI + POEM/DLQI; uyku, okul/iş, infeksiyon öyküsü.
- Sistemik öncesi: TBC tarama (biyolojik için tartışmalı, JAK için zorunlu), HBV/HCV/HIV, gebelik testi, lipid, KCFT, CBC.
- Dupilumab başlangıcı sonrası 4 hafta yanıt bekle; konjonktivit gelişirse oftalmoloji + suni gözyaşı/topikal siklosporin.
- JAK inh başlangıcı: yaş > 50 + sigara/KV risk → kontrendike; haftalık ilk 1 ay CBC/KCFT/lipid.
- Çocuğun büyüme/kilo grafiklerini takip; uzun süre gıda eliminasyonundan kaçın.
- Dupilumab + atopic march: rinit/astım komorbiditesinde de etkili.
11. Görseller
Klasör: resimler/Bolum_12_Atopik_Dermatit/ — 16 figür, 26 fotoğraf.
| Fig | Konu |
|---|---|
| 12.4 | Papüler AD |
| 12.5 | Postinflamatuar hipopigmentasyon |
| 12.6 A-B | İnfantta yüz |
| 12.7 A-B | İnfantta ekstansör |
| 12.8 | Çocukta fleksural |
| 12.9 | Çocukta yaygın AD |
| 12.10 A-C | Erişkinde lichenifiye kronik AD |
| 12.11 | Şiddetli kronik el dermatiti |
| 12.12 | Yüz tutulumu (head and neck varyantı) |
| 12.13 A-C | Varyantlar |
| 12.14 A-B | Bölgesel varyantlar |
| 12.15 | İlişkili özellikler (Dennie-Morgan, allergic shiners, palmar hiperlinearite) |
| 12.16 | Ekskoriasyonlar |
| 12.17 A-C | Keratosis pilaris |
| 12.18 | Pityriasis alba |
| 12.19 | Strep süperinfeksiyonu |
| 12.20 | Eczema herpeticum |
Kaynak
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 12 — Atopic Dermatitis. s. 211–232.