Bölüm 14 — Allerjik Kontakt Dermatit (ACD)
Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 14, sayfa 247–268. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler:
resimler/Bolum_14_Allerjik_Kontakt_Dermatit/
1. Klinik Özet (TL;DR)
- ACD = gecikmiş tip (Tip IV) hipersensitivite; antijene maruz kalan kişide T-hücre aracılı dermatit.
- Tanı klinik şüphe + patch test (gold standard); spesifik alerjeni gösterir.
- En sık alerjenler: nikel, balsam of Peru/parfüm karışımı, kobalt, neomisin, koruyucular (formaldehit, MCI/MI, MDBGN, kuaternium-15), PPD (saç boyası), akrilat (oje, dental), lastik kimyasalları, lanolin, propilene glikol.
- Tedavi: alerjen kaçınması (en önemli) + topikal kortikosteroid; yaygın/dirençli olguda kısa süreli oral steroid, fototerapi, sistemik immünmodülatör.
- Klinik anamnez kritik: meslek, hobi, kozmetik, sağlık ürünleri, dental işlemler, tedavi geçmişi.
2. Patogenez (kısa)
İki faz: 1. Sensitizasyon (5-21 gün, asemptomatik): Hapten cilde penetre olur → Langerhans/dermal DC tarafından yakalanır → bölgesel lenf nodunda naive T hücrelerini sensitize eder → memory T (CD4+/CD8+) oluşur. 2. Elisitasyon (12-72 saat sonra, semptomatik): Tekrar maruziyetle memory T hücreler bölgeye göç eder → Th1/Th17/Th2 sitokinleri → ekzematöz reaksiyon.
İrritan kontakt dermatit (ICD)'den farklı: ICD = sensitizasyon gerekmez, doğrudan toksik; sıklıkla immediate.
3. Klinik Tablo
3.1 Akut ACD
- Eritem, ödem, vezikül-bül, oksudasyon, kabuk keskin sınırlı şekilde (alerjen şekline uyar).
- Pruritik, ağrı yerine kaşıntı dominant (ICD'de yanma daha sık).
- Resimler: Fig. 14.1 ACD klasik, Fig. 14.5 Vezikobüllöz, Fig. 14.6 Akut ödem.
3.2 Subakut/kronik ACD
- Pembe-eritemli skuamlı plak, ekskoriasyon, lichenifikasyon, fissür.
- Persistan el dermatiti, ayak dermatiti tipik.
- Resimler: Fig. 14.2 Kronik ACD, Fig. 14.3 Persistan el dermatiti, Fig. 14.8 Kronik el.
3.3 Lokalizasyona göre alerjen ipuçları
| Bölge | Sık alerjenler |
|---|---|
| Saçlı deri / saç çizgisi / kulak / boyun | PPD (saç boyası), glyceryl monothioglycolate (perm), saç ürünleri (kokonut), şampuan koruyucuları |
| Yüz / göz kapağı | Kozmetikler, fragrance/balsam Peru, koruyucular (MI/MCI), tırnak akrilatı (göz kapağı klasik!), şampuan, yastık kapakları |
| Dudak / perioral | Diş macunu (kekik karboksil, sodium lauryl sulfate), keman çenesi (kolofon), gıda baharatları |
| Boyun / dekolte | Parfüm ("airborne" → açık üçgen alanda), tekstil boyaları, kolye (nikel) |
| Aksilla | Deodorant (parfüm, propilene glikol); antiperspiran genelde aluminyum kloridrat tolere edilir |
| Eller | Lastik kimyasalları (eldiven), MI/MCI (sıvı sabun), gıda (gıda işçileri), nikel, kobalt; dorsumda > palmar (palmar kalın stratum korneum) |
| Bilek / kol saati | Nikel (saat arkası), deri (kromat) |
| Karın / göbek | Pantolon kemer/düğme nikel |
| Anogenital | Kozmetikler, aroma, koruyucular, topikal anestezikler (benzokain), neomisin, hijyenik mendil (MI) |
| Ayak | Ayakkabı (kromat/lastik/kola), çorap boyası |
Resim: Fig. 14.4 Ayakkabı ACD, Fig. 14.15 Parfüm, Fig. 14.17 PPD.
3.4 Özel klinik formlar
- Sistemik kontakt dermatit: önceden sensitize hastada alerjen sistemik (oral/IV/inhalasyon) yolla geldiğinde simetrik flare; baboon syndrome (gluteal/intertriginöz simetrik eritem) klasik (örn. balsam Peru gıda, nikel). Resim: Fig. 14.19.
- Airborne kontakt dermatit: yüz/boyun/üst ekstremite — havadaki alerjen (Compositae bitkileri, çimento tozu, parfüm aerosol). Resim: Fig. 14.21.
- Photoallergic kontakt dermatit: UV ile alerjen aktive olur (ketoprofen, oksiybenzon, prometazin); foto-açık alana sınırlı.
- Protein contact dermatitis: lateks proteinleri, gıdalar; immediate (Tip I) reaksiyon zemininde gecikmiş ekzema.
- Kontakt ürtiker: dakikalar içinde ürtiker (lateks, balık, hayvan tüyü); anaflaksi riski → patch test güvensiz, prick test yap.
4. Önemli Alerjen Grupları
4.1 Metaller
- Nikel: En sık. Düğme, fermuar, küpe, kol saati, mücevher. Çocukluk endişesi: "nickel directive" sonrası AB'de kostüm mücevher kısıtlaması.
- Kobalt: Nikel ile sık birlikte (alaşım); seramik, mavi pigmentler.
- Krom (kromat): Çimento, deri (ayakkabı), boya pigmentleri.
- Altın: Nadiren ama dental alaşım, takı.
4.2 Parfüm / Botanikler
- Fragrance mix I + II, balsam of Peru = parfüm tarama panellerinde yer alır.
- Compositae (ragweed, krizantem, papatya): airborne; mevsimsel.
- Tea tree, lavanta, propolis = "doğal" kozmetiklerde hapten.
4.3 Koruyucular
- MI / MCI (methylisothiazolinone) = son 10 yılın "alerjen kraliçesi"; ıslak mendil, sıvı sabun, şampuan, su bazlı boya.
- Formaldehit + formaldehit-releasers (Quaternium-15, DMDM hidantoin, imidazolidinyl üre, diazolidinyl üre, bronopol) = kozmetik/temizlik.
- Parabens — sık paneldedir ama kliniği nadir.
- MDBGN (methyldibromo glutaronitrile) = AB'de kozmetikten yasaklandı.
4.4 Topikal ilaçlar
- Neomycin / bacitracin — antibiyotik kremlerde.
- Topikal kortikosteroidler (klasik: tixokortol pivalat A grubu, budesonid B grubu) — paradoxal şekilde tedavi alerjeni!
- Lokal anestezikler (benzokain, lidokain).
- Topikal NSAİ (ketoprofen — fotoallergic).
4.5 Lastik kimyasalları
- Tiuram, karbamat, MBT (mercaptobenzothiazole), thiourea — eldiven, ayakkabı, lastik aletler.
4.6 Akrilatlar
- Tırnak ürünleri (gel, akrilik), dental restorasyon, ortopedik kemik çimentosu, 3D yazıcı reçineleri.
- Kozmetik teknisyenleri ve diş hekimlerinde meslek hastalığı.
4.7 Saç boyası
- PPD (paraphenylenediamine) + ilgili boyalar.
- Black henna dövmesi = PPD'ye agresif sensitizasyon → sonradan kalıcı saç boyası alerjisi.
5. Patch Test (klinik önemli detay)
5.1 Endikasyonlar
- Persistan/dirençli/tekrarlayan dermatit (özellikle el, yüz, göz kapağı, ayak).
- Alev gösteren ekzema (AD/seboreik vb.) → coexistence ACD şüphesi.
- Meslek hastalığı değerlendirmesi.
5.2 Test prosedürü
- Sırt üst yarısı standart bölge (kıllı/yağlı yerlerde tutmaz).
- 48 saat boyunca alerjenlerle dolu Finn chambers / IQ chambers / TRUE-test yapışkanlı strip.
- Okuma: 48 saatte (kaldırma) + 96 saatte (gecikmiş) + idealde 7. günde (özellikle metaller, kortikosteroidler).
- ICDRG skorlama: ?+, +, ++, +++ (daha güçlü ile vezikül/bül).
- Resim: Fig. 14.12 Yerleştirme, Fig. 14.14 Reaksiyonlar.
5.3 Sınırlamalar / yanılgılar
- Aktif dermatit veya sırt aktif → angry back syndrome (yanlış pozitif).
- Topikal/sistemik immünsüpresif sonuçları baskılar (ideal: prednizon ≤10 mg, topikal steroid sırta uygulanmadı 1 hafta).
- UV maruziyeti son 4 hafta sonuçları azaltır.
- Geç-okuma kaçırılırsa kortikosteroid alerjisi atlanabilir.
- Pozitif test ≠ klinik anlamlılık → MOAHLFA / hasta öyküsüyle korele et ("relevance").
5.4 Standart paneller
- TRUE-test (35 alerjen, ABD ofislerinde sık): pratik ama eksik.
- Kuzey Amerika / Avrupa / Türk standart serileri (~80-100 alerjen) — daha kapsamlı.
- Kişisel ürünler ("provoke") + meslek paneli + saç/dental/parfüm gibi özel paneller.
6. Ayırıcı Tanı
| Görünüm | Ayırıcılar |
|---|---|
| Akut yüz dermatiti | ACD (göz kapağı/uçlar), atopik, seboreik, fotosensitivite, dermatomiyozit, rozasea |
| Akut el dermatiti | İrritan, atopik, ACD, dishidrotik (pomfoliks), psoriazis, tinea, scabies |
| Bilateral simetrik gövde | Sistemik kontakt, ilaç döküntüsü, ekzema/atopik, viral exanthem |
| Lineer/asimetrik | Bitki (zehirli sarmaşık) tipik linear, fitofotodermatit (lime, fıstık) — sonrası berloque hiperpigmentasyonu |
| Persistan ayak | ACD (ayakkabı), tinea pedis, atopik, dishidrotik, juvenil plantar dermatozis |
7. Tedavi
7.1 Birincil: Alerjen kaçınması
- Hasta eğitimi = en kritik. Yazılı liste verin (alerjen + sinonimler + bulunabileceği ürünler).
- CAMP (Contact Allergen Management Program), SkinSAFE gibi araçlar uygun ürünleri listeleyebilir.
- Profesyonel maruziyet → işyeri değişikliği veya KKD.
7.2 Topikal antiinflamatuar
- Topikal kortikosteroid (potens lokalizasyona göre): yüz/genital orta-zayıf; ekstremite/gövde potent-süperpotent kısa süre.
- TCI (takrolimus, pimekrolimus) — yüz/göz kapağı/genital alanda steroid yerine.
- Krisaborol — orta hafif vakalarda.
- Soğuk kompres (Burow solüsyonu) eksudasyonlu vezikobüllöz akut fazda.
7.3 Sistemik (yaygın/şiddetli)
- Oral prednizon 0.5-1 mg/kg/gün × 5-7 gün, sonra 1-2 hafta azalt — akut yaygın ACD klasik (örn. zehirli sarmaşık).
- Antihistaminik (sedatif gece) kaşıntı için.
- NB-UVB / PUVA kronik el-ayak ACD.
- Sistemik immünmodülatör (CSA, MTX, AZA, MMF) refrakter; dupilumab dirençli ACD'de etkili (özellikle Th2-baskın).
- JAK inh (upadasitinib) refrakter vakalarda.
7.4 Spesifik ipuçları
- Nikel: günlük dokunan alaşım yerine paslanmaz çelik (304/316L), titanyum, plastik.
- Saç boyası alerjisi: PPD-free alternatifler (PTD = para-toluenediamine; çapraz reaksiyon var, dikkat). Black henna asla.
- Ayakkabı: deri yerine kanvas; iç tabanlık değiştirme.
- MI/MCI: "MI-free" sıvı sabun/şampuan kullan.
8. Pratik Klinik Mesajlar
- Asimetrik, keskin sınırlı, geometrik dermatitiniz mi? ACD düşün.
- Atopik hastada ekzema "değişti" mi yeni alanlar gibi geliyor → patch test düşün (özellikle topikal tedavi alerjisi).
- Göz kapağı dermatitinde tırnak akrilatı ve dudaktan transfer (kozmetik) ihmal etme.
- Geç okumayı (96. saat / 7. gün) atlama.
- Pozitif test → hastaya yazılı talimat ve ürün listesi ver.
- Patch test öncesi sırta steroid uygulanmasını ve sistemik immünsüpresif kullanımını sorgula.
- Black henna dövme = saç boyası alerjisinin kapısı: hastayı uyar.
9. Görseller
Klasör: resimler/Bolum_14_Allerjik_Kontakt_Dermatit/ — 15 figür, 24 fotoğraf.
| Fig | Konu |
|---|---|
| 14.1 | Klasik ACD |
| 14.2 | Kronik ACD |
| 14.3 | Persistan el dermatiti |
| 14.4 | Ayakkabı ACD |
| 14.5 | Vezikobüllöz akut ACD |
| 14.6 | Akut ödematöz ACD |
| 14.7 | Aloe ACD |
| 14.8 | Kronik el dermatiti |
| 14.10 | Cashew ACD |
| 14.12 | Patch test yerleştirme |
| 14.14 | Patch test reaksiyonları |
| 14.15 | Parfüm ACD |
| 14.17 | PPD ACD |
| 14.19 | Sistemik kontakt (baboon) |
| 14.21 | Airborne ACD |
Kaynak
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 14 — Allergic Contact Dermatitis. s. 247–268.