Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 43

Sistemik Skleroz (Skleroderma)

Vol 1 · sayfa 702 · §7
← Ch 42Ch 61 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 43 — Sistemik Skleroz / Skleroderma ve İlgili

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 43, sayfa 703–718. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_43_Sistemik_Skleroz_Skleroderma/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Sistemik skleroz (SSc) = damar hasarı + otoimmün aktivasyon + fibrozis triadına dayalı çoklu-organ hastalığı.
  • İki klasik form:
  • Limited cutaneous SSc (lcSSc) — eski "CREST" (kalsinosis, Raynaud, özefagus, sklerodaktili, telanjiektazi); anti-sentromer (+); pulmoner hipertansiyon riski geç.
  • Diffuse cutaneous SSc (dcSSc) — proksimal cilt tutulumu (omuz, gövde); anti-Scl-70 (topo I) veya anti-RNA pol III; renal kriz, ILD daha sık.
  • Raynaud + SSc-spesifik antikor + tırnak yatağı kapilleropatisi = SSc.
  • Kütanöz tutulum: 3 faz — ödemli → indüratif (sklerotik) → atrofik. Salt-and-pepper dispigmentasyon karakteristik.
  • Tedavi organ-spesifik: HKK + MTX + MMF (cilt), siklofosfamid + nintedanib + tocilizumab (ILD), ACEi (renal kriz), vasodilatatör (Raynaud), bosentan (digital ülser önleme).
  • Eosinofilik fasiit, NSF, sklero-miksödem ayrı entiteler.

2. Klinik Fenotipler (LeRoy/Medsger 1988)

2.1 Sınırlı kutanöz SSc (lcSSc)

  • Cilt tutulumu dirsek/diz distalinde + yüz; gövde korunur.
  • Sıklıkla Raynaud yıllar önce başlar (organ tutulumundan önce).
  • Geç PAH (pulmoner arteriyel HT) %15-20; ILD daha az.
  • Anti-sentromer antikor (+) %50-80.

2.2 Diffüz kutanöz SSc (dcSSc)

  • Cilt tutulumu proksimale yayılır (omuz, gövde, uyluk).
  • Raynaud ile organ tutulumu kısa süre içinde gelişir.
  • ILD %40-60, renal kriz %10-15 (riskli ilk 2-5 yıl), kardiyak.
  • Anti-Scl-70 (topo I) %30, anti-RNA polimeraz III %10-20 (renal kriz, hızla yayılan cilt, malignite).

2.3 Sistemik tutulum

  • GIS: disfaji, GERD, gastric antral vasküler ektazi (GAVE → "watermelon stomach"), barsak motilite bozukluğu, ince barsak bakteriyel aşırı çoğalma.
  • Kardiyopulmoner: ILD (NSIP > UIP), PAH (lcSSc), miyokardiyal fibroz, perikardit.
  • Renal: sklerodermi renal kriz (akut HT + AKİ; ACEi acil; steroid >15 mg/gün riski).
  • Kas-iskelet: miyopati, tendon friksyon rub, kontraktür.

3. Cilt Bulguları

3.1 Faz

  1. Ödemli (puffy fingers, sklerödematöz) — el ve parmak ödemi, sertleşmeden önce; haftalar-aylar.
  2. İndüratif (sklerotik) — cilt sıkı, parlak, sklerodaktili, mikrostomi, "salt-and-pepper" hipo+hiperpigmentasyon, sürekli mimik kaybı.
  3. Atrofik — cilt incelir, geç dönemdebir.

3.2 Karakteristik bulgular

  • Sklerodaktili — parmaklarda gergin, sertleşmiş cilt, fleksiyon kontraktürü.
  • Pitted skarlar parmak ucunda — iskemik atak iyileşmesinin işareti. Resim: Fig. 43.4.
  • Dijital ülser — tehlikeli; iskemi, infeksiyon, gangren riski.
  • Mat (squared-off) telanjiektazi — yüz, dudak, mukoza, parmak; lcSSc'de klasik. Resim: Fig. 43.7.
  • Raynaud fenomeni — beyaz → mavi → kırmızı; soğuk + emosyonel; SSc'de hep var (%95+). Resim: Fig. 43.9.
  • Tırnak yatağı kapilleropati (dilate + drop-out + hemoraji) — non-invaziv en önemli erken tanı aracı.
  • Salt-and-pepper sign — depigmentasyon + perifolliküler retansiyonu. Resim: Fig. 43.6.
  • Kalsinozis kütis — parmak uçları, ekstansör. Resim: Fig. 43.8.

Resimler: Fig. 43.3 erken ödem, Fig. 43.5 geç dönem.

4. Tanı (ACR/EULAR 2013 puan sistemi)

Madde Puan
Cilt sertleşmesi MCP'lerin proksimaline yayılmış 9 (alone tanı koyar)
Cilt sertleşmesi parmak (puffy fingers / sklerodaktili) 2 / 4
Parmak ucu lezyonu (pitted skar / iskemik ülser) 2 / 3
Telanjiektazi 2
Anormal kapilleroskopi 2
PAH ve/veya ILD 2
Raynaud 3
SSc spesifik antikorlar (sentromer / topoizomeraz / RNA pol III) 3

≥9 puan = SSc.

Ek lab

  • ANA %95+; pattern: nükleolar (RNA pol III), sentromer (lcSSc), homojen/spotted (Scl-70).
  • BNP, NT-proBNP (PAH), HRCT (ILD), PFT (FVC, DLCO).
  • Yıllık yıllık eko + PFT ileride (özellikle lcSSc PAH için).
  • 6 dk yürüme testi.

5. Antikorlar (klinik ipucu)

Antikor Klinik fenotip
Anti-sentromer lcSSc; PAH artmış, ILD az
Anti-Scl-70 (topo I) dcSSc; ILD yüksek
Anti-RNA pol III dcSSc; renal kriz, hızla yayılma, malignite ilişkili
Anti-U3-RNP (fibrillarin) Akciğer + miyozit + GIS
Anti-PM-Scl Skleroderma-miyozit overlap
Anti-Th/To lcSSc, ILD, renal
Anti-Ku Overlap (MCTD, miyozit, lupus)

6. Tedavi (organ-spesifik)

6.1 Cilt fibrozisi

  • MTX 7.5-25 mg/hf — özellikle erken dcSSc; "skin score" iyileşmesi.
  • MMF 2-3 g/gün — alternatif, daha geniş kullanılıyor.
  • Tocilizumab (anti-IL-6R) SC haftalık — cilt + ILD birlikte FDA onaylı.
  • HKK — overlap özellikleri varsa.
  • Otolog HSCT — ASTIS/SCOT trial: agresif erken dcSSc'de mortalite ↓, fakat tx'in kendisi mortal.
  • Topikal: emolient yoğun; kalsipotriol denenmiş; lazer (PDL) telanjiektazi.

6.2 Raynaud / dijital iskemi

  • Soğuktan kaçınma + sigara bırakma + biofeedback.
  • CCB (nifedipin XL 30-90 mg/gün) — birinci tercih.
  • PDE-5 inh (sildenafil 20-50 mg tid), iloprost IV ağır iskemi.
  • Bosentan (endotelin antagonisti) — dijital ülser önleyici FDA onaylı (RAPIDS).
  • Dijital ülser: yara bakımı + analjezik + antibiyotik gerekirse + cerrahi (gangren).
  • Botulinum toxin parmak köküne — refrakter Raynaud.

6.3 ILD

  • Siklofosfamid IV pulsed (eski standart, SLS-1 trial).
  • MMF 2-3 g/gün (SLS-2: siklofosfamide eşit, daha güvenli).
  • Tocilizumab (FocuSSced) — FVC korur.
  • Nintedanib (anti-fibrotik) — INBUILD/SENSCIS; FDA SSc-ILD'de.
  • Rituksimab — dirençli, miyozit overlap.

6.4 PAH

  • PDE-5 inh (sildenafil, tadalafil), endotelin antagonisti (bosentan, ambrisentan, macitentan), prostasiklin (epoprostenol IV, treprostinil SC, selexipag PO).
  • Yıllık eko taraması (lcSSc'de özellikle).
  • Akciğer transplantasyonu son seçim.

6.5 Renal kriz

  • ACEi (kaptopril başlangıçta) — derhal başla, KAN BASINCI sıkı kontrol.
  • Steroid >15 mg/gün ve siklosporin kaçın (renal kriz tetikler).
  • Diyaliz gerekirse 6-24 ay sonra renal fonksiyon dönebilir; transplantasyon ertele.

6.6 GIS

  • GERD: PPI yüksek doz, kilo + yatış pozisyonu.
  • GAVE: argon plazma koagülasyon, RFA.
  • Disfaji: prokinet (metoklopramid, eritromisin), endoskopi.
  • Bakteriyel aşırı çoğalma: rotasyonlu antibiyotikler.

7. İlgili Sklerotik Hastalıklar (Bolognia bölümünde)

7.1 Eosinofilik Fasiit (Shulman)

  • Aniden ortaya çıkan ekstremite ödemi → yumuşak doku sertleşmesi, "peau d'orange / groove sign" (yüzeysel ven seviyesinde çukurlar).
  • Tetikleyici: aşırı egzersiz, travma, Borrelia, ilaç (statin, anti-PD-1, fingolimod, rituximab).
  • Eosinofili (kan + doku), hipergammaglobulinemi, ESR ↑.
  • Raynaud yok; ANA negatif veya düşük; biyopsi: yüzeysel + derin fasya kalınlaşması, lenfoplasmositik + eosinofilik infiltrat; MRG fasya kalınlığı.
  • Tedavi: prednizon 0.5-1 mg/kg/gün + MTX/MMF; tocilizumab/JAK inh refrakter.
  • Resim: Fig. 43.13.

7.2 Sclero-miksödem

  • Mukoza tutulmaz; yaygın mum-mumsi sert papül-plak, sertleşme; monoklonal IgG-λ paraproteinemi.
  • Tedavi: IVIG 2 g/kg q4hf (1. tercih); refrakter: bortezomib, talidomid, lenalidomid.

7.3 Skleredem (Buschke)

  • Posterior boyun-üst sırt sertleşme; üç tip: post-strep (çocuk, kendini sınırlar), MGUS (kronik), DM (kronik).
  • Tedavi sınırlı: fototerapi (UVA1, PUVA), MTX, IVIG, RTX.

7.4 Nephrogenic Systemic Fibrosis (NSF)

  • Gadolinyumlu MR + ileri evre böbrek yetmezliği zemininde ekstremite, gövdede progresif sklerotik plaklar; viseral fibroz.
  • Önleme: GFR <30 hastada gadolinyum kontrast kullanma (özellikle linear chelate türleri); zorunluysa makrosiklik düşük doz.
  • Tedavi sınırlı: böbrek transplantasyonu cilt iyileşmesini sağlayabilir.
  • Resim: Fig. 43.15.

7.5 Sklerödem-benzeri eosinofili-miyalji sendromu (toxic oil, L-tryptophan)

  • Tarihsel; toksin-induced eosinofili + sklero-benzeri cilt + miyalji + ILD.

7.6 Skleroderma-benzeri Graft-versus-Host Disease (GVHD)

  • Kemik iliği nakli sonrası kronik GVHD; cilt ve fasiya tutulumu — Bk. Ch 52.

7.7 İlaca-bağlı skleroderma-benzeri tablolar

  • Bleomisin, dosetaksel, paklitaksel, gemcitabin, pentazosin enjeksiyon yerleri, vinil klorid, organik solventler (mesleki).

8. Pratik Klinik Mesajlar

  • Raynaud + puffy fingers + ANA (+) + kapilleropati → SSc düşün; antikor paneli + organ taraması.
  • Anti-RNA pol III (+) + hızla yayılan dcSSc + > 50 yaş → renal kriz + malignite ihtimali yüksek; sıkı takip.
  • Renal kriz: steroid yüksek doz kaçın; KB takibi her dcSSc hastasında.
  • Erken dcSSc tedavisi → MMF veya tocilizumab + ILD takibi (HRCT, PFT) kritik.
  • ICU müdahalesi gerekiyorsa SSc hastasında steroid kullanmadan önce KB ölç (renal kriz tetikler).
  • Eosinofilik fasiit Raynaud yok + groove sign + eosinofili → SSc'den ayırma kolaydır.
  • Gadolinyum + GFR <30 = NSF riski; verme.

9. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_43_Sistemik_Skleroz_Skleroderma/ — 9 figür, 12 fotoğraf.

Fig Konu
43.3 Erken ödemli faz
43.4 Pitted parmak ucu skarları
43.5 Geç dönem dcSSc
43.6 Salt-and-pepper
43.7 Mat telanjiektazi
43.8 Kalsinozis
43.9 Raynaud
43.13 Eosinofilik fasiit (groove sign)
43.15 NSF

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 43 — Systemic Sclerosis (Scleroderma) and Related Disorders. s. 703–718.