Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 113

Melanom

Vol 2 · sayfa 2009 · §18
← Ch 108→
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 113 — Melanom

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 2, Bölüm 113, sayfa 2011–2046. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_113_Melanom/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Melanom = melanositlerin malign tümörü; insidans artıyor; erken tanı yaşam kurtarır.
  • ABCDE klinik tarama: Asimetri, Border, Color, Diameter (>6 mm), Evolution; "ugly duckling" işareti.
  • 4 klasik klinikopatolojik tip: superficial spreading (en sık), nodular, lentigo maligna, acral lentiginous; ek olarak amelanotik, dezmoplastik, mukozal, oküler.
  • Patoloji: Breslow kalınlığı (en güçlü tek prognostik faktör) + ülserasyon + mitotik oran + sentinel lenf nodu.
    1. AJCC staging: T1a (<0.8 mm + ülserasyon yok), T1b (≥0.8 mm veya ülserasyon), T2 (1-2 mm), T3 (2-4), T4 (>4).
  • Tedavi devrimi: anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) + anti-CTLA-4 (ipilimumab) ± targeted (BRAF + MEK inh) evre III/IV adjuvan ve metastatik.

2. Risk Faktörleri

  • UV maruziyeti: intermitan yoğun (sunburn) > kronik; tanning yatak %75+ risk artışı.
  • Cilt tipi I-II, mavi göz, kırmızı saç, çillenme, çoklu nevüs (>50, atipik).
  • Aile melanoma öyküsü — ailesel atipik mol/melanom sendromu (FAMM); CDKN2A, CDK4, BAP1, MITF p.E318K, POT1, TERT promoter mutasyonları.
  • Önceki melanom — 5-10× ikincil risk.
  • İmmün yetmezlik, transplant.
  • Konjenital dev nevus (>20 cm), hız atipik nevus.

3. Klinik Varyantlar

3.1 Superficial Spreading Melanoma (SSM) — %60-70

3.2 Nodular Melanoma (NM) — %15-30

  • Hızla büyüyen kalın nodül; pigmente veya amelanotik; ülserasyon, kanama; daha kötü prognoz.
  • "EFG kuralı" (Elevated, Firm, Growing) nodüler için.
  • Resim: Fig. 113.12.

3.3 Lentigo Maligna (LM) ve LMM — %5-15

  • Yaşlı, kronik foto-hasar (yüz, baş-boyun); yavaş büyüyen düzensiz pigmente makül; lentigo maligna in situ → invaziv LMM.
  • Sınır geniş ölçülemez ("iceberg" fenomeni); cerrahi sınırlar büyük.
  • Resimler: Fig. 113.13, Fig. 113.14.

3.4 Acral Lentiginous Melanoma (ALM) — %5

  • Avuç, taban, parmak, subungual matriks.
  • Asyalı, Afrikalı, Latin Amerikalılarda daha sık (UV-bağımsız).
  • ABCDEF kuralı (parmak nail için F = Family/personal Hx, Extension Hutchinson).
  • Resimler: Fig. 113.15, Fig. 113.16 nail matrix.

3.5 Amelanotik Melanom

  • Pembe-eritemli; sıklıkla tanı atlanır; biyopsi şüpheli olduğunda zorunlu. Resim: Fig. 113.17.

3.6 Dezmoplastik Melanom

  • Yaşlı yüz; sklero-skar benzeri sert plak/nodül; perineural invazyon sık.
  • Tedavi: geniş eksizyon ± RT.

3.7 Mukozal melanom

  • Oral, sinonazal, anorektal, vulvar, vajinal; agresif, geç tanı, kötü prognoz.

3.8 Oküler / üveal melanom

  • Konjonktival, koroidal; hepatik metastaz patern.

3.9 Mavi nevus zemininde

  • Selüler mavi nevus melanoma riski; ekstrakranial schwannian/melanositik. Resim: Fig. 113.19.

4. Tanı

4.1 Klinik

  • ABCDE + ugly duckling.
  • Dermoskopi: atipik pigment ağı, blue-white veil, regression, atipik vasküler patern, multiple kırmızı-blue dots, asimetrik renk-yapı dağılımı.
  • "TADA" (triage amalgamated dermoscopic algorithm); 7-point checklist; pattern analiz.
  • Reflectance confocal microscopy (RCM) ileri merkezlerde.
  • AI dermatoloji apps tanı yardımcısı (sınırlı).

4.2 Biyopsi

  • Eksizyonel biyopsi tüm lezyonu — primary tanı standart.
  • Punch / shave geniş lezyonda parsiyel — ama Breslow yanılgısına dikkat.
  • Subungual: matriks biyopsi (longitudinal eksizyon nail bed + matriks).

4.3 Patoloji raporu (zorunlu)

  • Breslow kalınlığı (mm).
  • Ülserasyon (var/yok).
  • Mitotik oran (mm²).
  • Clark düzeyi (artık kritik değil).
  • Sınır durumu.
  • Lenfovasküler invazyon, perineural.
  • Mikrosatellit.
  • Tümör subtipi.

4.4 Staging

  • AJCC 8th edition.
  • Sentinel lenf nodu biyopsi (SLNB) → T1b veya daha kalın veya seçilmiş T1a için (mitozis, geç yaş, ülserasyon).
  • Görüntüleme: yüksek evrede CT/PET-CT, beyin MR.
  • LDH evre IV prognoz için.

4.5 BRAF / NRAS / KIT mutasyon testi

  • İleri evre/metastatik melanomda BRAF V600E mutasyonu (~%50) → BRAF + MEK inh tedavi.
  • Akral/mukozal: KIT yüksek olasılık.
  • NRAS — alternatif yolak.

5. Tedavi

5.1 Cerrahi (lokal)

Breslow Eksizyon sınırı
In situ 0.5-1 cm
<1 mm 1 cm
1-2 mm 1-2 cm
>2 mm 2 cm
  • LMM yüz/baş-boyunda: Mohs / staged eksizyon (geniş alan tasarrufu).
  • Nail melanom: amputasyon (DIP eklem proksimali) veya genişletilmiş matriks eksizyonu (in situ).

5.2 Sentinel Lenf Nodu Biyopsi (SLNB)

  • Endikasyon: ≥T1b (≥0.8 mm veya ülserasyon), seçilmiş T1a yüksek riskli.
  • Pozitifse → tarihsel CLND (komplet lenfadenektomi); MSLT-II sonrası rutin CLND yerine ultrason takip + adjuvan tedavi önerisi.
  • Pozitif SLN = adjuvan immün tedavi adayı.

5.3 Adjuvan Sistemik (Evre III/seçilmiş II)

  • Anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) 1 yıl — RFS faydası önemli.
  • BRAF V600 (+) seçilmiş: dabrafenib + trametinib 1 yıl.
  • Eski IFN-α uygulamadan kalktı (yan etki + kanıt sınırlı).

5.4 Metastatik (Evre IV)

  • Anti-PD-1 + anti-CTLA-4 (nivolumab + ipilimumab) kombinasyon — beyin metastaz dahil yüksek yanıt; toksisite önemli.
  • Anti-PD-1 + anti-LAG-3 (relatlimab + nivolumab) — Opdualag FDA 2022 alternatif.
  • BRAF + MEK inhibitörü (dabrafenib+trametinib, vemurafenib+kobimetinib, encorafenib+binimetinib): hızlı yanıt, ama dirençli.
  • TIL (tumor-infiltrating lymphocyte) tedavisi (lifileucel) — FDA 2024 anti-PD-1 dirençli melanom.
  • Hedefli + immün sıralama tartışmalı; semptomatik yüksek yük → hedefli; düşük yük → immün başla.
  • Talimogene laherparepvec (T-VEC) intralezyonel onkolitik virüs — sınırlı injection.
  • Lokal kontrol: cerrahi, RT, intralezyonel.

5.5 İmmün ilişkili yan etkiler (irAE)

  • Cilt: lichenoid, vitiligo (iyi prognoz), büllöz pemfigoid, Sweet, psoriaziform.
  • Endokrin: tiroidit, hipofizit, T1DM.
  • GIS: kolit (acil); ipilimumab perforasyon.
  • Akciğer: pnömonit.
  • Hepatit, miyokardit (nadir, fatal), nörolojik.
  • Yönetim: kortikosteroid, anti-TNF (kolit), gerekirse ICI'yi durdur.

6. Takip

  • Sıklık (NCCN):
  • Evre 0 (in situ): yıllık dermatolojik tarama; eğitim.
  • Evre IA-IIA: her 6-12 ayda 5 yıl, sonra yıllık.
  • Evre IIB-III: her 3-6 ayda 2 yıl, 6-12 ay sonraki 3 yıl, yıllık.
  • Görüntüleme yüksek evrede 3-12 ayda.
  • Hasta self-skin exam aylık + cinsel partneri eğitim.
  • Sıkı SPF + tanning yasağı.

7. Pratik Klinik Mesajlar

  • "Ugly duckling" işareti — diğer nevüslerden farklı olan = en güvenilir.
  • Subungual longitudinal pigmente bant + Hutchinson → biyopsi (matriks).
  • Avuç/taban tek atipik makül — ALM, geciktirme.
  • Yaşlıda yüzde uzun süredir büyüyen kahverengi düzensiz makül → LM/LMM, biyopsi.
  • Pembe nodül amelanotik melanom, biyopsi al.
  • BRAF V600E test her ileri evre/metastatik melanom için zorunlu.
  • Ailede melanom + 2-3 birinci derece akraba → FAMM araştır (CDKN2A test).
  • ICI altında vitiligo gelişimi = iyi prognoz işareti, tedavi gerekmez.
  • Pozitif SLN → rutin CLND yerine ultrason + adjuvan immün tedavi modern yaklaşım.

8. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_113_Melanom/ — 17 figür, 41 fotoğraf.

Fig Konu
113.2 Tam regresyon
113.7-9 SSM
113.10-11 İn situ MM
113.12 Nodüler
113.13-14 LM / LMM
113.15 ALM (palmar/plantar)
113.16 Nail matrix MM
113.17 Amelanotik
113.19 Mavi nevus zemininde MM
113.26 Mikroevreleme şeması (Breslow)
113.28-30 Lokal nüks + satellit + in-transit metastaz

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 2, Bölüm 113 — Melanoma. s. 2011–2046.