Bölüm 108 — Aktinik Keratoz, Bazal Hücreli Karsinom (BCC), Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC)
Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 2, Bölüm 108, sayfa 1889–1912. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler:
resimler/Bolum_108_AK_BCC_SCC/
1. Klinik Özet (TL;DR)
- Kümülatif UV = en önemli risk; foto-yaşlı ciltte AK → SCC progresyonu, foto-açık alanda BCC.
- AK %1-10 SCC'ye dönüşür; "field cancerization" tarama + tedavi anahtarı.
- BCC dünyanın en sık kanseri — yavaş büyür, lokal invaziv; metastaz nadir.
- SCC AK > Bowen → invaziv → metastaz potansiyeli (özellikle dudak, kulak, mukoza, immün yetmezlik, derin invazyon).
- Tedavi: cerrahi (eksizyon, Mohs), topikal (5-FU, imikuimod, PDT, krio, ingenol/tirbanibulin), sistemik (hedgehog inh, anti-PD-1); radyoterapi inoperabl.
- Korunma: SPF + kıyafet + erken tarama, oral nikotinamid 500 mg bid (kanıt orta).
2. Aktinik Keratoz (AK)
2.1 Klinik
- Foto-açık alanda eritemli + kuru, kaba, sarımtırak skuam papül-plak; "daha çok hisset, az gör" küçük olgular palpe edilir.
- Aliam, kulak, dudak (aktinik cheilitis), saçsız skalp, el sırtı, ön kol.
- Tipler: klasik, hipertrofik, atrofik, pigmente AK (lentigo malignayı taklit), likenoid AK, proliferative.
- Resimler: Fig. 108.2, Fig. 108.3 pigmente, Fig. 108.4 cheilitis.
2.2 Risk faktörleri
- Cilt tipi I-II, yaş, kümülatif UV, immün yetmezlik (transplant +50× SCC), HPV, arsenic, BRAF inh.
2.3 Tedavi
- Lezyon-yönelik:
- Krioterapi (sıvı azot) birinci tercih sınırlı/sayılı lezyon.
- Cerrahi/küretaj — atipik/dirençli.
- Field tedavisi:
- 5-FU %0.5-5 günlük 2-4 hafta veya Klobetazol+5-FU kombinasyonu (Cupp Trial — yıllarca etkili).
- İmikuimod %3.75-5% 2-4 hafta.
- Diklofenak %3 jel 60-90 gün (yumuşak).
- Tirbanibulin %1 merhem 5 gün (yeni, yüz/skalp).
- Photodynamic Therapy (PDT) ALA/MAL + kırmızı ışık veya gün ışığı PDT.
- Ingenol mebutate — eski; risk-yarar nedeniyle 2020 sonrası geri çekildi.
- Aktinik cheilitis: 5-FU, imikuimod, PDT, vermilionektomi, lazer.
2.4 İzlem
- Yüksek riskli (transplant, çoklu AK, geçmiş NMSC) → 3-6 ayda dermatolojik takip; oral nikotinamid 500 mg bid ONTRAC trial: NMSC %23 azaltır.
3. Squamous Cell Carcinoma (SCC)
3.1 SCC in situ (Bowen disease)
- Persistan, sınırlı, eritemli skuamlı plak; bacak, gövde, parmak.
- HPV-ilişkili (özellikle anogenital, periüngual).
- Erythroplasia of Queyrat = penil glans Bowen.
- Resim: Fig. 108.5, Fig. 108.6 penil.
- Tedavi: 5-FU/imikuimod, PDT, krio, eksizyon, Mohs (kritik bölge); penil → sünnet ± topikal.
3.2 İnvaziv SCC
- AK zemininde keratotik nodül-plak, hızlı büyüyebilir, ülseratif, ağrılı.
- Yüksek riskli özellikler ("high-risk SCC"):
- Lokalizasyon: dudak, kulak, anogenital, periüngual.
- Boyut > 2 cm.
- Derinlik > 2 mm / Clark IV-V / kemik-kas-sinir invazyonu.
- Histoloji: zayıf diferansiye, akantolitik, desmoplastik.
- Perineural invazyon.
- Rekürrent.
- İmmün yetmezlik (transplant, KLL/CLL, HIV).
- Skar zemininde (Marjolin ülseri).
- NCCN/AAD klinik staging + Brigham staging.
3.3 Tedavi
| Bağlam | Yaklaşım |
|---|---|
| Düşük riskli, küçük (<2 cm), gövde/ekstremite | Eksizyon 4-6 mm sınır veya ED&C |
| Yüksek riskli, baş-boyun, immün yetmezlik, agresif histoloji | Mohs (bölge tasarrufu + sınır kontrol) |
| Geniş, inoperabl, locally advanced | Radyoterapi; cemiplimab/pembrolizumab (anti-PD-1) metastatik/locally advanced FDA onaylı |
| Metastatik | Anti-PD-1 1. seçim; sistemik kemoterapi (sisplatin/5-FU); EGFR inh seçilmiş |
| Field profilaksisi | 5-FU, imikuimod, PDT, oral nikotinamid; acitretin transplant hastalarında etkili |
3.4 Keratoakantoma (KA)
- Hızla büyüyen kratırli papül; haftalar içinde maksimum boy → bazen spontan involüsyon, ama iyi-diferansiye SCC olarak tedavi et.
- Eksizyon birinci tercih.
- Resim: Fig. 108.9.
3.5 Verrukoz karsinom
- İyi diferansiye SCC; düşük metastaz; lokal agresif.
- Tipler: oral (oral florid papillomatozis), genital (Buschke-Löwenstein), plantar (epithelioma cuniculatum).
- Tedavi: cerrahi.
- Resim: Fig. 108.10.
4. Bazal Hücreli Karsinom (BCC)
4.1 Klinik tipler
- Nodüler (en sık): inci-benzeri, telanjiektatik, parlak; santral ülser/erozyon.
- Yüzeysel: gövde, eritemli ince skuamlı plak; ekzema/psoriaz tinea ile karıştırılır. Resim: Fig. 108.18.
- Pigmente: melanositik nevus/melanoma ayırıcı.
- Morfeaform / sklerozan: indurated beyaz plak, sınırı belirsiz, infiltratif. Resim: Fig. 108.19.
- Fibroepiteliom of Pinkus: gövde alt kısmı, et rengi sap-benzeri papül.
- Resim: Fig. 108.17 ek varyantlar.
4.2 Genetik/Sendromik
- Bazal hücre nevus sendromu (Gorlin) — PTCH1 mutasyonu, erken çoklu BCC, palmoplantar pits, odontogenik keratosist, kalsifiye falx serebri, medulloblastom.
- Resim: Fig. 108.1.
4.3 Tedavi
| Klinik | Tercih |
|---|---|
| Düşük riskli, küçük, primer (gövde/ekstremite) | Eksizyon 3-4 mm sınır veya ED&C |
| Yüzeysel | Topikal imikuimod %5 6 hf, 5-FU, krio, PDT, eksizyon |
| Yüksek riskli (yüz "H zone", >2 cm, agresif histoloji, perineural, rekürrent) | Mohs birinci tercih |
| Locally advanced / inoperabl / metastatik | Hedgehog inhibitörü: vismodegib 150 mg/gün, sonidegib 200 mg/gün; anti-PD-1 (cemiplimab) Hh inh sonrası |
| Radyoterapi | Cerrahiye uyumsuz, palyatif |
4.4 Hedgehog inhibitör tedavisinde takip
- Yan etkiler: kas krampları, alopesi, dysgeusia, kilo kaybı, teratojenite.
- Resim: Fig. 108.23.
5. Korunma ve Tarama
- SPF ≥30 (50+) broad-spectrum günlük; geniş kenarlı şapka, UV-blok kıyafet.
- Self-skin exam aylık.
- Yüksek riskli (transplant, KLL, geçmiş NMSC) → 3-6 ayda dermatolojik tarama; foto-arşiv.
- Oral nikotinamid 500 mg bid — NMSC %23 azaltır (ONTRAC RCT).
- Asitretin 25 mg/gün transplant alıcılarında SCC kemoprofilaksi.
- Sigara bırak (oral SCC).
6. Pratik Klinik Mesajlar
- "Eski yara/skar zemininde non-iyileşen ülser" → Marjolin SCC, biyopsi.
- Transplant alıcısında ani çoklu keratotik lezyon → SCC; agresif tedavi + immün baskılayıcıyı azalt.
- BCC "H zonu" (santral yüz, periorbital, periauricular) → Mohs öncelikli.
- Hedgehog inhibitör başlanırken gebelik testi + 2 ay sonrası kontrasepsiyon zorunlu (teratojen).
- Çoklu BCC çocuk/genç → Gorlin tara.
- Aktinik cheilitis "low-grade SCC in situ" gibi düşün; saldırgan tedavi (vermilionektomi/lazer).
7. Görseller
Klasör: resimler/Bolum_108_AK_BCC_SCC/ — 13 figür, 46 fotoğraf.
| Fig | Konu |
|---|---|
| 108.1 | Gorlin (BCNS) |
| 108.2 | AK |
| 108.3 | Pigmente AK |
| 108.4 | Aktinik cheilitis |
| 108.5 | Bowen (SCCIS) |
| 108.6 | Penil SCCIS |
| 108.9 | Keratoakantoma |
| 108.10 | Verrukoz karsinom |
| 108.17 | BCC ek varyantlar |
| 108.18 | Yüzeysel BCC |
| 108.19 | Morfeaform BCC |
| 108.23 | Locally advanced BCC + tedavi |
Kaynak
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 2, Bölüm 108 — Actinic Keratosis, Basal Cell Carcinoma and Squamous Cell Carcinoma. s. 1889–1912.