Bölüm 20 — Eritema Multiforme / SJS / TEN
Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 20, sayfa 341–356. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler:
resimler/Bolum_20_EM_SJS_TEN/
1. Klinik Özet (TL;DR)
- EM, SJS, TEN klinik olarak farklı entitelerdir (eski "EM major = SJS" görüşü artık geçerli değil).
- EM: sıklıkla HSV kaynaklı; tipik hedef lezyon (3 zon), genelde akral; mukozal tutulum sınırlı.
- SJS / TEN: ilaca bağlı ciddi mukokütanöz reaksiyon; gövdede başlar; atipik hedef + yaygın epidermal ayrışma; mukozal tutulum 2 ya da daha fazla bölgede.
- SJS: BSA <%10; SJS/TEN overlap: %10-30; TEN: >%30.
- Mortalite TEN'de %30-50 — yoğun bakım, ilaç kesimi, destek tedavi temel taşlar; spesifik tedavi (etanercept, siklosporin, IVIg) kanıt düzeyi orta.
- HLA tarama: karbamazepin/allopurinol için belirli HLA alelleri yüksek risk (Asya popülasyonu).
2. EM (Eritema Multiforme)
2.1 Etyoloji
- HSV (en sık) — özellikle EM'nin tekrarlayan formu.
- Mycoplasma pneumoniae (özellikle çocuk) — "MIRM (Mycoplasma-induced rash and mucositis)" / RIME.
- Diğer: histoplazmoz, EBV, hepatit, ilaç (nadir; SJS'den ayır).
2.2 Klinik
- Tipik hedef (target) lezyon — 3 konsantrik zon: santral koyu/büllöz + orta ödematöz halka + dış eritemli halka. Çapı genelde <3 cm.
- Akral dağılım (el sırtı, ekstansör, yüz, baldır); palmar ve plantar olabilir.
- Mukoza: %70 EM major'da hafif (oral); GI/üreteral değil.
- Sistemik semptom hafif veya yok.
- Resimler: Fig. 20.1 Lezyon yapısı, Fig. 20.2 Yaygın hedef, Fig. 20.3 Oral EM.
2.3 EM minor vs major
- EM minor: lezyonlar var, mukoza yok/asgari, sistemik bulgu yok.
- EM major: mukoza belirgin, ateş, halsizlik (ama BSA <%10 dermal soyulma değil).
2.4 Tekrarlayan EM (HSV-EM)
- Yılda 6+ atak olabilir; her atak HSV reaktivasyonundan 7-14 gün sonra.
- Tedavi: profilaktik oral asiklovir 400 mg bid veya valasiklovir 500 mg/gün 6-12 ay. HSV görünmese bile %75 yanıt.
- Refrakter: dapson, hidroksiklorokin, MMF.
2.5 EM Tedavi
- Hafif: semptomatik (topikal steroid + antihistaminik); altta yatan tetikleyiciyi tedavi (HSV → asiklovir 7-10 gün; M. pneumoniae → makrolid).
- EM major / mukozal şiddetli: kısa süreli sistemik kortikosteroid, oral hijyen, sıvı destekleme.
3. SJS / TEN
3.1 Etyoloji ve risk faktörleri
- >%80 SJS/TEN ilaca bağlı.
- En yüksek risk ilaçları:
- Allopurinol (özellikle yüksek doz, böbrek yetmezliği)
- Aromatik antikonvülzanlar (karbamazepin, fenitoin, lamotrijin, fenobarbital)
- Sülfonamid antibiyotikler (TMP-SMX)
- NSAİ – oksikam grubu (piroksikam, meloksikam, lornoksikam, tenoksikam)
- Nevirapine, abakavir (HIV)
- Sülfasalazin
- İmmün checkpoint inhibitörleri (anti-PD-1, ipilimumab) — gecikmiş başlangıç (haftalar sonra) olabilir.
- Latent: ilk maruziyetin 4-28. günü (tekrar maruziyette daha hızlı, 1-3 gün).
- HIV, malignite, SLE, böbrek/karaciğer yetmezliği = artmış risk.
3.2 HLA ilişkileri (klinik öneme göre)
| İlaç | HLA aleli | Etkilenen popülasyon |
|---|---|---|
| Karbamazepin | HLA-B*15:02 | Han Çinli, Tayland, Malay, Hint — rutin tarama önerilir |
| Karbamazepin (Avrupa) | HLA-A*31:01 | Avrupa, Japon |
| Allopurinol | HLA-B*58:01 | Han Çinli, Kore — tarama önerilir |
| Abakavir | HLA-B*57:01 | Tüm popülasyonlar — tarama zorunlu |
| Oksikam NSAİ | HLA-B*73 | Bazı popülasyonlar |
3.3 Patogenez (özet)
- İlaç-spesifik CD8+ sitotoksik T hücreleri keratinositi hedefler → granülizin + perforin/granzim B + Fas/FasL → yaygın keratinosit apoptozu/nekrozu.
- TNF, IFN-γ, IL-15 katkı; bu da TNFi (etanercept) tedavisinin temeli.
3.4 Klinik
| Özellik | SJS | SJS/TEN overlap | TEN |
|---|---|---|---|
| BSA epidermal ayrışma | <%10 | %10-30 | >%30 |
| Lezyon morfoloji | Atipik düz hedef, koyu eritemli maküller, dudaklarda hemorajik kabuk | İkisinin karması | Geniş diffüz eritem, flask büller, çarşaf gibi soyulma |
| Nikolsky belirtisi | Lokal | Yaygın | Yaygın |
| Mukozal tutulum | ≥2 bölge (oral, oküler, genital) — neredeyse her zaman | aynı | aynı |
| Sistemik | Ateş, halsizlik 1-3 gün önce | aynı | Şiddetli; sıklıkla MOF |
- Erken bulgular: ateş, halsizlik, konjonktivit, fotofobi, faringeal ağrı, deride yanma — döküntüden önce.
- Lezyonlar gövdeden başlar, yüze ve uzantılara yayılır (EM tersine).
- Mukoza: dudak hemorajik kabuk (klasik), oral/oküler/genital erozyonlar, üretral, anal, GI, respiratuvar.
- Resimler: Fig. 20.7 SJS oral/oküler, Fig. 20.8 TEN deri, Fig. 20.9 TEN klinik, Fig. 20.14 Erken SJS.
3.5 SCORTEN (mortalite skoru, ilk 24-72 saat)
1 puan / kriter: - Yaş ≥40 - Eşlik eden malignite - Kalp hızı ≥120 - BSA ≥%10 (ilk gün) - Serum üre >10 mmol/L (>28 mg/dL) - Serum HCO₃ <20 mmol/L - Serum glukoz >14 mmol/L (>252 mg/dL)
Mortalite oranları: 0-1 puan ~%3, 2 puan ~%12, 3 puan ~%35, 4 puan ~%58, ≥5 puan >%90.
4. Ayırıcı Tanı
EM ayırıcısı
- Ürtiker / acute annular urticaria (özellikle çocuk) — lezyonlar göçer, 24h içinde kaybolur, hedef yapısı yok. Resim: Fig. 20.5.
- Bullöz pemfigoid (ürtikaryal evre), fixed drug eruption, Sweet sendromu, polimorfik gebelik döküntüsü.
SJS/TEN ayırıcısı
- AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis) — hızlı, püstül baskın, ilaç ile (β-laktam, hidroksiklorokin), kısa sürer.
- DRESS — eozinofili, lenfadenopati, viseral tutulum (KCFT, böbrek, kalp); 2-8 hafta latent.
- Generalize fixed drug eruption / büllöz multipl FDE.
- Staphylococcal scalded skin sendromu (SSSS) — özellikle çocuk; eksfolyatif toksin; mukoza tutulmaz, biyopsi yüzeyel ayrışma (granüler tabaka).
- Paraneoplastik pemfigus, BP, linear IgA, GVHD (kronik akut, allojeneik nakil), Stevens-Johnson-benzeri lupus.
- Erythema multiforme (HSV-tetikli) — atipik hedef değil, tipik hedef + akral; mukoza sınırlı.
Pratik: gövde başlangıçlı + dudak hemorajik kabuk + ateş + ilaç hikayesi → SJS/TEN kabul edip yoğun bakıma yatır.
5. Histopatoloji
- Erken: keratinosit nekrozu (apoptotik) bazal-tüm tabakada dağılmış.
- Tam gelişmiş: tüm epidermal nekroz + subepidermal ayrışma; dermal infiltrat hafif (lenfosit ± nötrofil).
- DIF negatif (BP, pemfigustan ayırma).
6. Yönetim — TEN Yoğun Bakım Algoritması
Anında
- Suçlu ilacı derhal kes! (yarı ömrü uzun ilaçlar = mortalite ↑). Tablo 20.5'teki ALDEN skoru ilaç şüphesini quantize eder.
- Yanık ünitesi / yoğun bakım transferi: BSA >%10 epidermal ayrışmada hayati.
- Sıvı resüsitasyonu — Parkland modifikasyonu (ama yanıkta kullanılan miktarın yarısı kadar): 2 mL/kg/% BSA ilk 24 saat (yanıktan az çünkü kapiller kaçak farklı). İdrar çıkışı 0.5-1 mL/kg/saat hedef.
- Sıcaklık kontrolü (hipoterm önle; oda ısısı 28-32 °C).
- Yara bakımı: erozyonlu alanlara non-yapışkan örtü (vazelinli gazlı bez, biyolojik membran); banyo dezenfektanlı; debridman tartışmalı (intakt epidermisin korunması tercih edilir).
- Mukoza bakımı: oftalmoloji konsültasyonu zorunlu (oküler skar/skarlaşma → kalıcı görme kaybı), oral hijyen, üriner kateter, vajinal dilatatör (skar önler), pulmoner toilet.
- Beslenme: erken enteral; yüksek kalori-protein.
- Enfeksiyon önleme + tedavi: rutin profilaktik antibiyotik YOK; ateş/sepsis bulgusunda kan/yara kültürü + ampirik antibiyotik.
- Tromboprofilaksi, ağrı kontrolü.
Spesifik immün-modülatör tedavi (kanıt orta)
| Ajan | Doz | Notlar |
|---|---|---|
| Etanercept | 50 mg SC × 1 (gerekirse 2. doz 72 saat sonra) | Birçok son meta-analiz mortaliteyi azalttığını gösterdi; Bolognia güncel önerisi |
| Siklosporin | 3-5 mg/kg/gün × 7-10 gün, sonra azalt | Granülizin/perforin baskılar; küçük serilerde mortalite ↓ |
| IVIg | 1 g/kg/gün × 3 gün | Çelişkili sonuçlar; tek başına önerilmiyor; bazı merkezlerde steroid+IVIg kombinasyonu |
| Sistemik kortikosteroid | Tartışmalı (eskiden kontrendike sayılırdı); bazı serilerde erken kısa süreli (metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün × 3-5 gün) yararlı | Geç başlatma sepsis riski ↑ |
| Plazmaferez | Kanıt sınırlı | Refrakter olgularda |
Bolognia: etanercept ve siklosporin en umut verici; IVIg ve steroid hala tartışmalı.
Uzun dönem sekel takibi
- Oküler: %50'ye kadar; korneal opaklık, sineşi, kuru göz, kapak skarı, semptomatik scarring.
- Mukozal: vajinal sineşi, üretral darlık, özefajeal striktür, oral skarlaşma.
- Cilt: disgromi, hiperhidroz/anhidroz, tırnak distrofisi.
- Akciğer: bronşiolit obliterans (özellikle MIRM), KOAH benzeri.
- Psikiyatrik: PTSD, depresyon — uzun dönem takip.
- Resim: Fig. 20.12 TEN sekelleri.
İlerleme önleme
- Şüpheli ilaç alerji kartı / MedicAlert bilekliği.
- Hasta dosyasına kalıcı kayıt.
- HLA-B15:02, HLA-B58:01, HLA-B*57:01 taraması — gerektiğinde aile bireylerine.
- Çapraz reaksiyonlu ilaçlardan kaçın (aromatik antikonvülzanlar arası, sülfa grubu).
7. Pratik Klinik Mesajlar
- EM ≠ SJS/TEN. Tipik hedef + akral + HSV → EM; gövde başlangıçlı + atipik hedef + mukozit + ilaç → SJS/TEN.
- Ateş + dudak hemorajik kabuğu + yeni ilaç → SJS/TEN düşün, yoğun bakıma yatır.
- TEN tanısında suçlu ilacı derhal kes = mortaliteyi azaltan tek müdahale.
- SCORTEN ilk 24-72 saat hesaplanır (gecikme prognozu zayıflatır).
- Yanık ünitesine transfer SCORTEN ne olursa olsun, yapılabiliyorsa, mortaliteyi düşürür.
- Tekrarlayan EM = HSV; uzun süreli antiviral profilaksi şart.
- HLA-B15:02 (+) Asyalı bir hastada karbamazepin başlamak ölümcül olabilir* — başvurmadan önce HLA testi.
8. Görseller
Klasör: resimler/Bolum_20_EM_SJS_TEN/ — 9 figür, 18 fotoğraf.
| Fig | Konu |
|---|---|
| 20.1 | Lezyon yapısı (3 zon hedef) |
| 20.2 | Yaygın EM hedef lezyonları |
| 20.3 | EM mukozal |
| 20.5 | Acute annular ürtiker (urticaria multiforme) — EM ayırıcı |
| 20.7 | SJS mukoza |
| 20.8 | TEN deri |
| 20.9 | TEN klinik özellikler |
| 20.12 | TEN sekelleri |
| 20.14 | Erken SJS |
Kaynak
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 20 — Erythema Multiforme, Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. s. 341–356.