Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 25

Nötrofilik Dermatozlar

Vol 1 · sayfa 450 · §4
← Ch 24Ch 29 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 25 — Nötrofilik Dermatozlar (Sweet, PG, Behçet, BADAS)

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 25, sayfa 451–470. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_25_Notrofilik_Dermatozlar/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Nötrofilik dermatozlar = histolojide nötrofil baskın (lökositoklazi minimal, primer vaskülit yok); tabloya göre pseudo-enfeksiyon görünebilir ama kültür negatiftir.
  • Sıklıkla sistemik hastalık ile birlikte: inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), hematolojik malignite (özellikle MDS/AML), gebelik, ilaç, otoinflamatuar sendromlar.
  • Tanı: klinik + biyopsi + enfeksiyon ekarte (kültür, doku gram); paterji (+) ipucu.
  • Tedavi: sistemik kortikosteroid akut kontrol için 1. seçim; idamede dapson, kolşisin, MTX; refrakterde anti-TNF (adalimumab, infliksimab), anakinra, IVIG.
  • Cerrahi debridman PG'de yasak (paterji → patlayan ülser).

2. Sweet Sendromu (Akut Febril Nötrofilik Dermatoz)

2.1 Klinik

  • Aniden ortaya çıkan, ağrılı, eritemli-mor, ödematöz, juicy, plaklar/papüller; "psödo-veziküler" görünüm.
  • Yerleşim: yüz, boyun, üst ekstremite, asimetrik.
  • Sistemik: ateş ≥38°C, halsizlik, artralji, lökositoz + nötrofili, ESR ↑.
  • Mukoza, oküler (epis kleritis, konjonktivit, üveit), pulmoner, hepatik, kemik (steril osteomiyelit) tutulumu olabilir.
  • Resimler: Fig. 25.2 Sweet plak, Fig. 25.3 Periorbital, Fig. 25.4 Oküler.

2.2 Klasik tetikleyiciler

  • Üst solunum yolu enfeksiyonu (klasik klasik Sweet): post-streptokoksik, kadınlarda 30-50 yaş.
  • Malignite-ilişkili Sweet (~%20): AML/MDS en sık; meme, GIS adenokarsinom; tümörle paralel seyir.
  • İlaç: G-CSF, all-trans retinoik asid (ATRA), TMP-SMX, hidroklorotiyazid, levonorgestrel-IUD, azatiyoprin, bortezomib, ipilimumab/PD-1, BRAF inh, vemurafenib, infliksimab (paradoksal!).
  • Gebelik, otoinflamatuar (CAPS, Behçet, PAPA), IBD, RA, lupus.

2.3 Tanı (Su ve Liu, 1986; mod. Maitre 2018)

2 majör + 2 minör. Majör: 1. Aniden ortaya çıkan ağrılı eritemli plak/nodüller. 2. Histopatoloji: dermal yoğun nötrofilik infiltrat, vaskülit yok.

Minör: 1. Ateş > 38°C. 2. Eşlik eden malignite, IBD, gebelik, ÜSYE, ilaç, aşılama. 3. Eksellent yanıt sistemik kortikosteroide. 4. Lab anormallikleri (≥3): ESR > 20, CRP +, lökosit > 8000, nötrofil > %70.

2.4 Varyantlar

  • Subkutan Sweet (panniculit varyantı) — derin nodül; alt ekstremite.
  • Histiocytoid Sweet — myeloperoksidaz (+) immatür miyelod hücreler; daha sık MDS/AML.
  • Bullöz / nekrotizan Sweet — PG'ye doğru spektrum.
  • Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands (NDDH) — el sırtında simetrik nötrofilik plak/püstül; AML, IBD ile. Resim: Fig. 25.7.

2.5 Tedavi

  • Sistemik kortikosteroid (prednizon 0.5-1 mg/kg/gün 4-6 hafta, yavaş azalma) — saatler içinde dramatik yanıt.
  • Lokalize: süperpotent topikal/IL steroid.
  • İdame / steroid sparing: dapson, kolşisin (1.2-1.8 mg/gün), KI, indometazin, MTX, AZA, siklosporin.
  • Refrakter: anti-TNF (infliksimab, adalimumab), anakinra, IVIG, JAK inh.
  • Altta yatan hastalığın tedavisi (malignite, IBD) cilt için anahtar.
  • Sweet rekürrens %30 — uzun süreli takip.

3. Pyoderma Gangrenosum (PG)

3.1 Klinik

3.2 Varyantlar

  • Klasik (ülseratif) — yukarıda.
  • Bullöz — yüzeysel, mavi-gri bül; sıklıkla AML/MDS ile.
  • Püstüler — IBD'de daha sık; derin ülser olmadan püstüller.
  • Vegetan (superficial granulomatous pyoderma) — yüzeysel, sınırlı; tedaviye iyi yanıt.
  • Peristomal PG — kolostomi/ileostomi etrafı (IBD).
  • Resim: Fig. 25.9 Pyostomatitis vegetans.

3.3 İlişkili sistemik hastalıklar (~%50-70)

  • IBD (UC, Crohn) — en sık.
  • Hematolojik: MDS, AML, monoklonal gammopati (özellikle IgA), multipl myelom.
  • Romatolojik: RA, seronegatif artrit, PAPA / PASH / PAPASH sendromları (otoinflamatuar).
  • Kanser: solid tümör nadir.
  • İlaç: G-CSF, propilthiouracil, kokain (levamizol katkı), gefitinib, izotretinoin.
  • Resim: Fig. 25.13 PAPA.

3.4 Tanı (PARACELSUS skoru ya da Su 2004 kriterleri)

  • Dışlama tanısı: enfeksiyon (kültür), vaskülit, kalsifilaksi, antifosfolipid, malignite, faktitial.
  • Biyopsi (kenardan + DIF): nötrofil baskın; vaskülit yok (sekonder olabilir).
  • Yara kültürü her zaman.

3.5 Tedavi

  • Cerrahiyi/debridmanı atla (paterji → büyür); yara bakımı pasif.
  • Birinci basamak:
  • Sistemik kortikosteroid (prednizon 0.5-1 mg/kg/gün) veya siklosporin 4-5 mg/kg/gün — eşit etki RCT'de.
  • Süperpotent topikal kortikosteroid + intralezyonel triamsinolon (lokalize).
  • Takrolimus topikal (peristomal), oklüzif yara kapatma.
  • İkinci basamak / refrakter / steroid sparing:
  • Anti-TNF (infliksimab, adalimumab) — özellikle IBD'li hastada güçlü kanıt.
  • Ustekinumab, sekukinumab — küçük seri.
  • Anakinra (IL-1) — özellikle PAPA/PASH otoinflamatuar.
  • JAK inh (tofasitinib, upadasitinib) — gelişiyor.
  • Dapson, MTX, MMF, IVIG, siklofosfamid.
  • Yara bakımı: non-yapışkan örtü, nemli ortam; kompresyon (bacak); ağrı kontrolü.
  • Cerrahi rekonstrüksiyon = sadece hastalık kontrol altındayken + immünsüpresyon devam ederken.

4. Behçet Hastalığı (Bölüm 25'te kütanöz odaklı)

4.1 Klinik kriterler (ICBD 2014 — daha duyarlı)

Kriter Puan
Oküler lezyon (anterior/posterior üveit, retinal vaskülit) 2
Genital aft 2
Oral aft 2
Cilt lezyonları (papülopüstüler, EN-benzeri) 1
Vasküler tutulum 1
Pozitif paterji testi 1

≥4 puan = Behçet.

4.2 Cilt

  • Tekrarlayan oral aft (en sık ilk bulgu, çocukluktan başlayabilir).
  • Genital aft (skar bırakır — diagnostik).
  • Eritema nodozum-benzeri panniculit (alt bacak).
  • Pseudofolikülit / akneiform papülopüstüller (Bolognia: nötrofilik dermatoz spektrumunda).
  • Yüzeyel tromboflebit.
  • Paterji testi — 20G iğne ile önkol içine 5 mm derin batırma; 24-48 saat sonra steril papülopüstül.
  • Resim: Fig. 25.15, Fig. 25.16 Sistemik.

4.3 Sistemik tutulum (mortalite/morbidite kaynakları)

  • Posterior üveit / retinal vaskülit — körlük.
  • Nöro-Behçet (parankimal > vasküler).
  • Vasküler: venöz tromboz, arteriyel anevrizma (özellikle pulmoner — fatal).
  • GIS (Crohn-benzeri ileoçekal ülser).

4.4 Tedavi

  • Mukokütanöz: kolşisin 0.6-1.2 mg/gün (özellikle kadın); apremilast 30 mg bid (mukokutanöz onaylı); topikal steroid.
  • Akneiform/folliküler: topikal retinoid + steroid.
  • EN-benzeri: kolşisin, NSAİ, dapson.
  • Üveit, organ tutulumu: sistemik steroid + AZA, siklosporin (parankim tutulumda dikkat — nörotoksisite); anti-TNF (adalimumab FDA onaylı, infliksimab) — refrakter üveit; IFN-α.
  • Vasküler tromboz: antikoagülan + immünsüpresif (rejimi tartışmalı).
  • Genç erkek + üveit + sistemik = en agresif.

5. Bowel-Associated Dermatosis-Arthritis Sendromu (BADAS)

  • Eski "Bowel bypass syndrome".
  • Jejunoileal bypass / IBD / divertikül / kör loop zemininde ateş, papülopüstül-vezikül (üst gövde, ekstremite) + artrit + steril nötrofil yayım.
  • Tedavi: bağırsak nedeninin düzeltilmesi (cerrahi revizyon); semptomatik dapson, kolşisin, kortikosteroid, anti-TNF.
  • Resim: Fig. 25.17.

6. Diğer Nötrofilik Antiteler (kısaca)

  • Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson) — Bkz Bölüm 8.
  • Erythema elevatum diutinum (EED) — Persistan kırmızı-mor papül-nodül-plak ekstremite ekstansör; histoloji: erken LCV → kronik fibroz; ilişki: HIV, IgA gammopati, sifilis. Tedavi: dapson.
  • Pustular vasculitis of the hand — NDDH'den sınırlı klinik fark.
  • Aseptic abscesses syndrome — IBD ile derin steril abseler (dalak, KC, akciğer, cilt). Tedavi: steroid + anti-TNF.
  • PAPA / PASH / PAPASH — Otoinflamatuar; IL-1 anti-IL1 (anakinra) yanıtı.
  • Otoinflamatuar (DIRA, DITRA, NLRP3 / CAPS, FMF) — Bkz. Bölüm 45.

7. Ayırıcı Tanı

Klinik Düşünülecekler
Sweet plak Selülit (tedaviye yanıtsız), erizipel, eritema multiforme, lupus tümidus, ürtiker, eritema nodozum, akut hemolitik LCV, leishmaniyaz
PG ülseri Vaskülit (ANCA, kriyoglobulin), enfeksiyon (atipik miko, sporotrikoz, ektima gangrenosum, CMV, HSV), kalsifilaksi, antifosfolipid, factitial, malignite (CTCL, anjiyosarkom), Mooren ülseri (ağız)
Aft Behçet, Crohn (oral aft), çölyak, HSV (akut, multipl, perilezyonel), nutrisyon eksiklik (B12/folik/Fe), HIV

8. Pratik Klinik Mesajlar

  • Sweet hastasında CBC + diff kontrol et — nötrofili %80+; ısrarcı malignite-ilişkili Sweet için kemik iliği biyopsisi (özellikle yaşlı, dirençli, atipik histiositoid).
  • PG = tanı dışlama; biyopsi nötrofilik infiltrat ama özgül değil — enfeksiyon mutlaka kültürle dışla.
  • PG'de debridman = paterji → ÖLDÜRÜCÜ hata; yara bakımı yumuşak.
  • PG hastasında IBD ve hematolojik malignite tara her vakada (CBC + IBD semptomları + gerekirse kolonoskopi/SPEP).
  • G-CSF başlanan hastada Sweet/PG paradoksal olabilir — onkolojiye haber ver.
  • Behçet'te paterji testi Türkiye/Akdeniz'de yüksek pozitiflik (rasyonun yüksek; tanıda yardımcı).
  • Refrakter hastalarda otoinflamatuar sendromları (PAPA/PASH) düşün, IL-1 antagonisti (anakinra) etkili.

9. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_25_Notrofilik_Dermatozlar/ — 13 figür, 23 fotoğraf.

Fig Konu
25.2 Sweet — eritemli ödemli plaklar
25.3 Sweet — periorbital
25.4 Sweet — oküler
25.7 NDDH
25.9 PG varyantları (pyostomatitis)
25.10 PG klasik
25.11 Peristomal/postcerrahi PG
25.12 PG erken lezyon
25.13 PAPA-PG
25.14 Genişleyen PG
25.15 Behçet mukokütanöz
25.16 Behçet — iritis
25.17 BADAS

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 25 — Neutrophilic Dermatoses. s. 451–470.