Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 29

Pemfigus

Vol 1 · sayfa 501 · §5
← Ch 25Ch 30 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 29 — Pemfigus

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 29, sayfa 503–518. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_29_Pemfigus/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Pemfigus = intra-epidermal akantolitik bül ile karakterize otoimmün bağışıklık hastalığı; anti-desmoglein (Dsg) antikorları.
  • Üç klasik form:
  • Pemphigus vulgaris (PV) — anti-Dsg3 ± Dsg1; mukoza dominant (oral, konjonktiva, genital), suprabazal bül.
  • Pemphigus foliaceus (PF) — anti-Dsg1; mukoza tutulmaz; subkorneal/granüler bül; "fogo selvagem" endemik form.
  • Paraneoplastik pemfigus (PNP) — multi-antijen; şiddetli mukozit + polimorfik cilt + bronşiolit obliterans; altta yatan lenfoproliferatif malignite (Castleman, NHL, KLL).
  • Nikolsky (+), DIF: epidermisin tüm hücreler arası IgG/C3 (chicken-wire); ELISA Dsg1/Dsg3 korelasyon.
  • Tedavi devrimi: rituksimab (RTX) artık birinci seçim (özellikle moderate-severe PV); RTX + kısa kurs steroid → uzun süreli remisyon.

2. Patogenez

  • Anti-Dsg3 → akantolizis suprabazal (PV mukoza); membran akant oluli çatı.
  • Anti-Dsg1 → akantolizis stratum granülozum (PF; PV cildi).
  • Dsg compensation hipotezi: cilt Dsg1 yoğun (üst), Dsg3 alt; mukozada Dsg3 dominant.
  • HLA: HLA-DRB1*04:02 (Aşkenaz Yahudi), HLA-DRB114, DQB105:03 (Akdeniz, Hint).
  • İlaca bağlı pemfigus: D-penisilamin, kaptopril, NSAİ, β-bloker, antibiyotik (rifampisin, sefalosporin), levodopa; ilaç kesimiyle gerileyebilir.

3. Pemphigus Vulgaris (PV)

3.1 Klinik

  • Mukoza tutulumu (~%70 başlangıç): oral (yumuşak damak, bukkal, dudak), faringeal, larengeal, özefajeal, konjonktival, nazal, vajinal, anorektal.
  • Oral lezyonlar: gevşek bül kısa süreli → ağrılı eritemli/erozyon; beslenme kısıtlanır.
  • Cilt (geç gelişir): saçlı deri, yüz, üst gövde, intertriginöz; gevşek bül, kolayca rüptüre, eroze, kabuklu; iyileşmede postenflamatuar hiperpigmentasyon.
  • Nikolsky (+) (lateral basınçla deri ayrılır), Asboe-Hansen / bulla spread belirtisi.
  • Resimler: Fig. 29.5 Oral PV, Fig. 29.6 Kütanöz PV.

3.2 Pemphigus vegetans (PV varyantı)

  • İntertriginöz alanlarda hipertrofik vegetan plaklar; "Neumann tipi" (büllöz başlangıç) ve "Hallopeau tipi" (püstüler).
  • Resim: Fig. 29.7.

4. Pemphigus Foliaceus (PF)

4.1 Klinik

  • Mukoza tutulmaz (Dsg3 oral'da kompanze eder).
  • Yüzeysel kabuklu erozyonlar, "kornflek-benzeri" skuam; saçlı deri, yüz (seboreik dağılım), üst gövde.
  • Genelde benign seyir; eritrodermi olabilir.
  • Pemphigus erythematosus (Senear-Usher) = lokalize PF; malar fasiyalde lupus-benzeri eritem, ANA (+) olabilir; sıklıkla anti-Dsg1 (+) + anti-nükleer.
  • Endemik PF (Fogo selvagem) — Brezilya kırsalı, çocuk-genç; siyah sinek (Simulium) ve LJM11 antijenine yanıtlı çapraz Dsg1; UV ile alevlenir.
  • Resimler: Fig. 29.8, Fig. 29.9 Pemphigus erythematosus.

5. Paraneoplastik Pemfigus (PNP / PAMS)

5.1 Klinik

  • Şiddetli, dirençli oral mukozit (ağız, dudak, konjonktiva, genital) — diğer pemfigustan daha şiddetli.
  • Polimorfik cilt: EM-benzeri hedef, lichenoid, BP-benzeri bül, papülopüstül; palmoplantar tutulum sık.
  • Bronşiolit obliterans — restriktif, fatal; mortalitenin ana nedeni.
  • Altta yatan: non-Hodgkin lenfoma, KLL, Castleman hastalığı, timoma, Waldenström, sarkom.
  • Antijenler çoklu: Dsg3, Dsg1, plakinler (envoplakin, periplakin, desmoplakin I/II, plektin, BP230, A2ML1).
  • Tanı için rat bladder substrat IIF (transitional epitel) — plakin antikoru için ipucu.
  • Tedavi: altta yatan tümörü tedavi (rezeke ediliyorsa Castleman düzelebilir); rituksimab + IVIg + steroid; bronşiolit kontrolü zor.
  • Resim: Fig. 29.10.

6. IgA Pemfigus

  • Sub-kornealde nötrofilik püstüller; iki alt tip:
  • Subcorneal pustular dermatosis tipi — anti-Dsc1 (desmokollin).
  • Intraepidermal neutrofilik tipi — antijen Dsg1/Dsg3 olabilir.
  • Klinik: anüler/halka şeklinde püstül (Sneddon-Wilkinson benzeri); aksilla, kasık.
  • IgA paraproteinemi/MGUS taraması.
  • Tedavi: dapson (1. seçim), kolşisin, sülfa.
  • Resim: Fig. 29.11.

7. Tanı

Test Bulgu
Lezyon biyopsi (HE) Akantolizis (suprabazal PV; granüler PF); akantolitik hücre = "pemfigus hücresi"
Perilezyonel biyopsi DIF Hücreler arası IgG ± C3 ("chicken wire", "fish net"); IgA pemfiguste IgA
IIF (monkey esophagus) Hücreler arası IgG; titre hastalık aktivitesiyle korele
ELISA anti-Dsg3 / Dsg1 Tanı + takip
Rat bladder IIF / plakin Ig PNP düşünüldüğünde
Sistemik tarama (PNP) CT toraks/abdomen, kemik iliği, lenfoma serolojisi

8. Tedavi (modern yaklaşım)

8.1 Birinci tercih (orta-ağır PV / PF) — yeni kılavuz

Rituksimab + kısa süreli prednizon: - Rituksimab 1 g IV gün 0 ve gün 14 (lenfoma rejimi: 375 mg/m² × 4 hafta da kullanılır). - Prednizon 0.5-1 mg/kg/gün başla, 4-6 ay azalan; - Ritter idame: 6 ve 12. ayda 500 mg booster, sonra ihtiyaca göre. - RTX'in faydası: daha az kümülatif steroid + daha uzun remisyon (RCT: %75-90 tam remisyon 24 ay).

8.2 Adjuvan immünsüpresif (steroid sparing)

  • Azatiyoprin 1-3 mg/kg/gün (TPMT testi).
  • MMF 2-3 g/gün.
  • MTX, siklofosfamid (refrakter).
  • IVIG 2 g/kg / ay (refrakter, gebelik, infeksiyon eşlikli).

8.3 Yardımcı tedaviler

  • Topikal süperpotent steroid (lokal lezyon).
  • Oral hijyen, ağrı kontrolü (lidokain ağız çalkalama, viskoz lidokain).
  • Beslenme desteği (enteral gerekebilir).
  • Enfeksiyon önleme: PJP profilaksisi (TMP-SMX) yüksek doz steroid + immünsüpresifte.
  • Aşılama: rituksimab öncesinde non-canlı aşılar (KOAH, influenza, Hep B, pnömokok, COVID); rituksimab sonrası 6 ay aşı yanıtı zayıf.

8.4 Hafif / lokalize hastalık

  • Topikal süperpotent steroid + intralezyonel triamsinolon.
  • Dapson, doksisiklin, nikotinamid (PF sınırlı vakalarda).

8.5 İlaç-ilişkili pemfigus

  • Suçlu ilacı kes (penisilamin, kaptopril); 2-6 ay sonra spontan remisyon olabilir; aktif lezyon için topikal/sistemik steroid kısa süreli.

8.6 Refrakter / PNP

  • IVIG aylık + RTX + immünsüpresif.
  • Plazmaferez / immün adsorpsiyon.
  • Stem cell transplant (anekdotal).

9. Takip

  • Anti-Dsg ELISA her 3-6 ayda; klinik aktivitenin objektif göstergesi.
  • PDAI / ABSIS skorları (klinik şiddet).
  • Steroid yan etki taraması (osteoporoz: DEXA, vit D, Ca; glukoz; KCFT; göz; KV).
  • PJP profilaksisi (yüksek doz steroid + 2. immünsüpresif).
  • Aşılama (RTX öncesi yüksek öncelik).
  • Hipogamaglobulinemi (RTX uzun süreli) → IgG seviyesi her 3-6 ayda; gerektiğinde IVIG.

10. Pratik Klinik Mesajlar

  • Açıklanamayan kronik oral erozyon → DIF + ELISA Dsg3 ile pemfigus dışla (özellikle dental cerrahiye dirençli).
  • Cilt + mukoza erozyonları + Nikolsky (+) → klasik PV.
  • Mukoza yok + sadece üst gövde-yüz → PF düşün; BP veya seboreik dermatit gibi yanlış tanı sık.
  • Şiddetli inatçı mukozit + ekstrakutan organ tutulumu (akciğer) → PNP araştır; lenfoma kemik iliği.
  • Pemfigus tanısı kondu → rituksimab erken başla; uzun süreli yüksek doz steroid yerine.
  • Tüm hastalara diş hekimi/oftalmolog/jinekolog konsültasyonu (mukozal sürveyans).

11. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_29_Pemfigus/ — 7 figür, 14 fotoğraf.

Fig Konu
29.5 Oral PV
29.6 Kütanöz PV
29.7 Pemphigus vegetans
29.8 PF (kornflek-benzeri)
29.9 Pemphigus erythematosus
29.10 PNP (mukozit + cilt)
29.11 IgA pemfigus

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 29 — Pemphigus. s. 503–518.