Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 30

Pemfigoid Grubu

Vol 1 · sayfa 517 · §5
← Ch 29Ch 36 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 30 — Pemfigoid Grubu (BP, MMP, EBA, PG)

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 30, sayfa 519–534. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_30_Pemfigoid_Grubu/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Pemfigoid grubu = subepidermal otoimmün büllöz hastalıklar, hedef bazal membran zonu antijenleri (BP180, BP230, lamininler, tip VII kollajen, vb.).
  • En sık: Bullöz pemfigoid (BP) — yaşlıda büllöz hastalık.
  • DIF: bazal membranda lineer IgG ± C3 ("linear band"); salt split DIF üst (BP) vs alt (EBA) tarafa lokalize eder.
  • Tedavi 2024:
  • BP: süperpotent topikal klobetazol (öncelik) veya prednizon + steroid sparing (omalizumab, dupilumab, MTX, MMF, AZA, RTX).
  • MMP: ileri formlar için sistemik immünsüpresif + RTX + IVIG.
  • EBA: tedavi zor; RTX, IVIG, kolşisin, dapson.
  • DPP-4 inhibitörü (gliptin) BP indükleyebilir — yeni/popüler ilişki.

2. Bullöz Pemfigoid (BP)

2.1 Klinik

  • Yaşlı hasta (>70); kaşıntılı, gergin büller eritemli/ürtikaryal zeminde.
  • Lokalizasyon: alt karın, kasık, fleksor ekstremite; geniş yüzey.
  • Mukoza tutulumu nadir (~%10-20), hafif.
  • Pre-büllöz fazlar: kaşıntılı ürtikaryal plaklar, ekzematöz, prurigo nodülleri benzeri; haftalar-aylar sürebilir.
  • Resimler: Fig. 30.2 Klasik, Fig. 30.3 Ürtikaryal, Fig. 30.4 Ekzematöz.

2.2 Antijenler

  • BP180 (BPAG2, kolllajen XVII) — NC16A domain en otoantijenik.
  • BP230 (BPAG1) — sitoplazmik, ek hedef.

2.3 Tetikleyiciler

  • İlaç: DPP-4 inhibitörleri (vildagliptin, sitagliptin, linagliptin) — son 10 yılın en önemli yeni etkeni; latent birkaç hafta-aylar, ilaç kesilince yıllarca sürebilir. PD-1/PD-L1, anti-CTLA-4 (immün checkpoint), spironolakton, furosemid, NSAİ, fenotiazin.
  • Nörolojik hastalık (Parkinson, demans, MS) — risk faktörü; nöro-pasif epitop yayılması teorisi.
  • Lokalize BP: psoriazis plaklar, radyoterapi, cerrahi skar (Fig. 30.8).

2.4 Tanı

  • HE: subepidermal bül + eozinofilik infiltrat.
  • DIF (perilezyonel): bazal membranda lineer IgG + C3.
  • Salt-split DIF: epidermal taraf (üst).
  • ELISA anti-BP180 (NC16A) + anti-BP230 (~%70-80 hassas, takip için yararlı).

2.5 Tedavi

Yeni Avrupa kılavuzu (BP'da topikal odaklı):

  • Hafif (≤10 yeni bül/gün, BSA <%10): Klobetazol propionat %0.05 krem 30 g/gün vücuda; etkiye göre azal.
  • Orta-ağır: Klobetazol 30-40 g/gün veya prednizon 0.5 mg/kg/gün; topikal yaklaşım mortaliteyi düşürdü RCT'lerde.
  • Steroid sparing / refrakter:
  • Omalizumab 300-450 mg q4hf (anti-IgE) — yeni güçlü kanıt.
  • Dupilumab (anti-IL-4Rα) — etkili ve güvenli, özellikle yaşlıda.
  • Doksisiklin 200 mg/gün ± nikotinamid — hafif-orta hastalık (BLISTER trial).
  • MTX 7.5-25 mg/hf, MMF 2-3 g/gün, AZA (TPMT testi).
  • Rituksimab — refrakter, hızlı kontrol gereken vakalarda.
  • DPP-4 inh varsa kes; IL-4Rα aile şüphesi varsa dupilumab.

2.6 BP varyantları

  • Childhood BP (özellikle <1 yaş, palmoplantar başlangıç, aşı sonrası nadiren). Resim: Fig. 30.7.
  • Lokalize BP (önceden inflame deri — psoriazis plak, RT). Resim: Fig. 30.8.
  • Vegetan, vesikobüllöz, eritrodermik nadir formlar. Resim: Fig. 30.6.

3. Mukoz Membran Pemfigoid (MMP / Cicatricial Pemphigoid)

3.1 Klinik

3.2 Antijenler (heterojen)

  • BP180 (özellikle C-terminal), BP230, laminin 332 (epiligrin), laminin 311, integrin β4 (oküler), tip VII kollajen (overlap EBA).
  • Anti-laminin 332 MMP: ~%30 olguda adenokarsinom paraneoplastik (akciğer, GIS, prostat) → tarama önemli.

3.3 Tedavi (organ tutulumuna göre)

Şiddet Tedavi
Düşük risk (sadece oral mukoza, hafif kütanöz) Topikal süperpotent steroid (clobetasol gel/orabase) + dapson 50-150 mg/gün ± doksisiklin
Yüksek risk (oküler, larengeal, özefajeal, genital) Sistemik kortikosteroid (prednizon 1 mg/kg/gün) + siklofosfamid IV pulsed veya rituksimab + IVIg 2 g/kg q4 hf
Refrakter RTX + IVIG + plazmaferez
  • Oftalmoloji konsültasyonu zorunlu — düzenli muayene, yapay gözyaşı, simblefaron önleme.
  • Periodontal bakım, oral hijyen.

4. Pemphigoid Gestationis (PG; eski Herpes Gestationis)

4.1 Klinik

  • Gebeliğin 2-3. trimesterinde (veya postpartum) ani başlangıçlı şiddetli kaşıntılı ürtikaryal plak → büller, klasik göbek/periumblikal başlangıç, sonra yaygın.
  • Sonraki gebeliklerde erken başlangıç + daha şiddetli seyir.
  • Antijen: BP180 NC16A.
  • HLA-DR3, DR4 birliktesi.

4.2 Tanı

  • DIF perilezyonel: bazal membranda lineer C3 (IgG ± C3); salt-split: epidermal taraf.
  • ELISA anti-BP180.

4.3 Tedavi

  • Hafif: topikal süperpotent steroid + antihistaminik.
  • Orta-ağır: prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün; en düşük etkili doza azalt.
  • Doğum sonrası alev sık → tedaviyi kesme/azalt acele etme.
  • IVIG, RTX (refrakter, postpartum); MTX/AZA (gebelik dışı).
  • Yenidoğanda geçici bül / cilt lezyonu (~%5-10) — genelde 2-6 hafta içinde geçer.
  • Fetal: prematüre doğum, SGA riski hafif artar; canlı çocuk şansı yüksek.

5. Linear IgA Bullous Dermatosis (LABD) ve Vankomisin-İndüklü LABD

(Detaylı: bk. Ch 31; pemfigoid grubu altında kısaca):

  • DIF: bazal membranda LİNEER IgA; çocuklarda "chronic bullous disease of childhood" — string of pearls deseni.
  • Tetikleyici: vankomisin (en sık ilaç!), TMP-SMX, NSAİ.
  • Antijen: LAD-1 (BP180 ekstraselüler kısmı).
  • Tedavi: ilaç kesimi + dapson 50-150 mg/gün (G6PD test öncesi); süperpotent topikal; refrakterde sülfapridin, kolşisin, IVIG.

6. Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA)

6.1 Klinik

  • İki klasik fenotip:
  • Mekanobullöz (klasik): trama-yatkın akral bölgelerde gergin bül + erozyon; iyileşmede milya, hipopigmentasyon, skar (kalıtsal EB benzeri ama erişkin başlangıç).
  • İnflamatuar (BP-benzeri): yaygın, ürtikaryal/eritemli zeminde gergin bül; mukoza tutulumu olabilir.
  • Mukozit (oral, oküler) — özellikle inflamatuar tipte.
  • IBD ile güçlü ilişki (Crohn).
  • Resimler: Fig. 30.19 İnflamatuar EBA, Fig. 30.20 Oral EBA.

6.2 Antijen ve tanı

  • Tip VII kollajen (anchoring fibrils) — NC1 ve NC2 domainlerine antikor.
  • DIF: lineer IgG/C3 bazal membranda.
  • Salt-split DIF: dermal taraf — BP'den ayırma kritik!
  • ELISA anti-tip VII kollajen.

6.3 Tedavi (zor)

  • Kolşisin 0.6-1.8 mg/gün — birinci tercih (özellikle inflamatuar).
  • Dapson, MMF, RTX, IVIG, prednizon (refrakter).
  • Mekanobullöz fenotipi sıklıkla tedaviye dirençli; trauma kaçınma + yara bakımı.

7. Tanı Algoritması (subepidermal büllöz hastalık)

Subepidermal bül → biyopsi (HE + perilezyonel DIF + ELISA)
├── DIF: linear IgG/C3
│   ├── Salt-split: epidermal → BP, MMP (BP180), PG (gebelik)
│   ├── Salt-split: dermal → EBA, anti-laminin 332 MMP, anti-p200 pemfigoid
│   └── ELISA Dsg yok; BP180/230, laminin, kollajen VII paneli
├── DIF: linear IgA → LABD (vankomisin?)
├── DIF: granular IgA papillae → DH (Bk Ch 31)
└── DIF: BMZ pankritik immünreaktan + EM/SJS klinik → paraneoplastik pemfigus (plakin paneli)

8. Pratik Klinik Mesajlar

  • Yaşlıda kaşıntılı ürtiker / ekzema dirençli → BP'nin pre-büllöz fazı olabilir; biyopsi + anti-BP180 ELISA.
  • DPP-4 inhibitörü kullanan hasta + bül → ilacı kes, BP düşün.
  • Mukozal skar (göz, ağız, GIS) → MMP; anti-laminin 332 (+) ise kanser tara.
  • Gebelikte aniden ortaya çıkan kaşıntılı plak/bül → PG; yenidoğan izlemine hazır ol.
  • Vankomisin başlandı + bül → LABD; vankomisin kes + dapson düşün.
  • EBA → IBD eşlik edebilir; kolonoskopi düşün.
  • BP'da omalizumab ve dupilumab kanıt birikiyor; yaşlı hastada steroid yan etkisini azaltır.

9. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_30_Pemfigoid_Grubu/ — 15 figür, 23 fotoğraf.

Fig Konu
30.2 Klasik BP
30.3 Ürtikaryal BP
30.4 Ekzematöz BP
30.5 Spesifik olmayan BP lezyonları
30.6 Atipik BP varyantları
30.7 Çocukluk BP
30.8 Lokalize BP (psoriazis üzerinde)
30.9 İlaç-induced BP
30.11 Histoloji - elektron mikroskopi
30.14 MMP - desquamatif gingivit
30.15-16 MMP oküler (simblefaron)
30.17 Brunsting-Perry MMP
30.19 İnflamatuar EBA
30.20 Oral EBA

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 30 — Pemphigoid Group. s. 519–534.