Bölüm 36 — Akne Vulgaris
Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 36, sayfa 593–610. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler:
resimler/Bolum_36_Akne_Vulgaris/
1. Klinik Özet (TL;DR)
- Akne vulgaris = pilosebaseöz birim kronik inflamasyonu; 4 patogenetik faktör: hiperseborhe, hiperkeratinizasyon (komedogenez), C. acnes (eski P. acnes) ve inflamatuar yanıt.
- Klinik: komedon (whitehead/blackhead) → papül-püstül → nodül-kist → skar/PIH.
- Tedavi seçimi şiddete göre:
- Hafif komedonal → topikal retinoid ± benzoil peroksit (BPO).
- Hafif-orta inflamatuar → topikal kombinasyon (retinoid + BPO + ABx) veya klaskoteron.
- Orta-ağır → oral antibiyotik (kısa süreli) + topikal kombinasyon, OKS (kadın), spironolakton (kadın).
- Şiddetli/nodülokistik/skar → izotretinoin.
- Akne fulminans, sistemik isotretinoin, gebelik, hirsutizm/PCOS ek dikkat alanları.
2. Patogenez — 4 ana faktör
- Sebum üretimi ↑: androjenler (DHT, IGF-1).
- Folliküler hiperkeratinizasyon: stratum korneum yapışkanlığı → mikrokomedon.
- Cutibacterium acnes (C. acnes) kolonizasyonu: lipaz, biofilm, TLR2 aktivasyonu.
- İmmün/inflamatuar yanıt: IL-1β, IL-17, TNF, NLRP3 inflammasome.
Hormonal: pubertede adrenarche → DHEA-S ↑; PCOS, geç-başlangıç KAH (kongenital adrenal hiperplazi), akromegali, Cushing.
Tetikleyici/aggregatif: ilaç (KS, anabolik steroid, lityum, fenitoin, EGFR inh, B12), genetik, diyet (yüksek-glisemik karbonhidrat, süt — özellikle skim), kozmetik (komedojenik), mekanik baskı (acne mecanica).
3. Klinik Tablo
3.1 Lezyon türleri
- Non-inflamatuar: açık komedon (blackhead), kapalı komedon (whitehead).
- İnflamatuar: papül, püstül, nodül, kist, drenaj sinüs.
- Sekel: post-inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) koyu ciltte sık; eritem (PIE); skar (atrofik: ice-pick, boxcar, rolling; veya hipertrofik/keloid).
3.2 Şiddet sınıflaması (klinik)
| Şiddet | Bulgular |
|---|---|
| Hafif | Komedonlar ± birkaç papül-püstül; skar yok |
| Orta | Çok sayıda papül-püstül + birkaç nodül; sınırlı skar |
| Orta-ağır | Yaygın papülopüstül + nodüller; gövdeye yayılım, skar başlangıcı |
| Ağır / nodülokistik | Yaygın inflamatuar nodül-kist, sinüsler, belirgin skarlaşma |
Resimler: Fig. 36.2 Komedonal, Fig. 36.3 Orta, Fig. 36.4-5 Orta-ağır, Fig. 36.6 Şiddetli nodüler, Fig. 36.7 PIH, Fig. 36.8 Skar.
3.3 Özel klinik formlar
| Form | Klinik |
|---|---|
| Akne fulminans | Aniden ortaya çıkan ülseratif/hemorajik nodül + ateş, artralji, lökositoz, kemik lezyonları (klavikula, sternum); genç erkek sık. Resim: Fig. 36.10 |
| Akne konglobata | Nodüler, sinüs traklı; follicular occlusion tetrad (HS, dissecting cellulitis, pilonidal kist) |
| Akne mekanika | Baskı/sürtünme bölgesinde — kask, çene askısı, omuz çantası |
| Akne ekskoriata | Çoğunlukla genç kadında; mekanik picking |
| Akne kozmetika / pomade | Komedojenik kozmetik |
| Acne neonatorum (cephalic pustulosis) | <6 hafta; Malassezia ile ilişkili; benign |
| İnfantil akne | 3-12 ay; nodülokistik olabilir; endokrin tarama gerekirse |
| Solid facial edema | Nadir; yüzde kalıcı sert ödem |
| SAPHO | Synovitis + Acne (özellikle fulminans/konglobata) + Pustulosis + Hyperostosis + Osteitis |
| PAPA / PASH / PAPASH | Otoinflamatuar akne sendromları (PG ve hidradenitle) |
| Acne tropicalis | Sıcak nemli iklim; nodülokistik gövde |
3.4 İlaca bağlı akneiform erupsiyonlar
- Yüksek doz kortikosteroid ("steroid akne"; monomorfik papülopüstül, komedon yok). Resim: Fig. 36.13.
- EGFR inhibitörleri (cetuximab, gefitinib): gövde ve yüzde monomorfik papülopüstül. Resim: Fig. 36.14.
- Lityum, izoniazid, fenitoin, B12, anabolik steroid, BRAF inh, JAK inh.
4. Ayırıcı Tanı
| Görünüm | Düşün |
|---|---|
| Yüzde papülopüstül | Rozasea (komedon yok, telanjiektazi), perioral dermatit, demodikoz, gram-negatif folikülit, eosinofilik pustular folikülit |
| Komedon-baskın | Klorakne (TCDD, kloroakne, Yusho), nevus comedonicus, akne kozmetika |
| Genel olarak | Tinea, S. aureus folikülit, malaseziya folikülit, steroid akne, akneiform ilaç döküntüsü, nodülokistik durumlarda HS, sinüs trakt |
| Bebekte | Neonatal sefalik püstüloz (Malassezia), milya, transient neonatal pustular melanoz, infantil akne |
Resim: Fig. 36.15.
5. Tedavi Algoritması (klinik şiddete göre)
5.1 Hafif komedonal akne
- Topikal retinoid (tretinoin %0.025-0.1, adapalen %0.1-0.3, trifaroten %0.005, tazaroten %0.045-0.1) gece — temel komedolitik.
- ± BPO %2.5-10 (sabah) — antibakteriyel, direnç önleyici.
- ± Salisilik asit (yardımcı, ucuz).
- Klaskoteron %1 krem (topikal androjen reseptör inh) yeni — yetişkin kadın için cazip.
5.2 Orta inflamatuar akne
- Sabit kombinasyon topikal: BPO + klindamisin veya BPO + adapalen veya klindamisin + tretinoin veya 3'lü kombinasyon (klindamisin + adapalen + BPO) (FDA 2023 onaylı).
- Klaskoteron + topikal retinoid.
- Diğer topikal: dapson %5-7.5 jel (özellikle yetişkin kadın), azelaik asit %15 jel (PIH'a yardımcı), minosiklin %1.5 köpük (yeni).
5.3 Orta-ağır inflamatuar akne (gövdede de)
- Oral antibiyotik 3-6 ay: doksisiklin 50-100 mg bid, minosiklin (sarsraltic), sarecycline (akne-spesifik tetrasiklin); eritromisin/azitromisin nadir (gebelik, çocuk).
- Mutlaka topikal BPO ekle (direnç ↓, kombinasyon kanıtlı).
- Hormonal (yalnızca kadın):
- OKS (kombine): drospirenon, siproteron asetat, norgestimat, etinil estradiol içerikli — özellikle PMS ile alev gösteren.
- Spironolakton 50-200 mg/gün — etkili, takip basit (K, KCFT, BP).
- Gebelikte kontrendike; gebelik testleri.
- Refrakter / nodülokistik / skar başlangıcı → izotretinoin.
5.4 Şiddetli / nodülokistik / skar / dirençli — İzotretinoin
Doz ve süre
- 0.5 mg/kg/gün başla; 1 mg/kg/gün hedef; kümülatif 120-150 mg/kg (4-6 ay).
- Yağlı yiyecekle al (lipofilik); LIDOSE formülasyonu yağa daha az bağımlı.
- Yeni alternatif: düşük doz uzun süreli (örn. 0.25-0.4 mg/kg) inatçı akne için.
Yan etki ve takip
- Mukokütanöz (>%95): hipoplastik dudak, kuru burun (epistaksis), kuru göz, kserozis, fotosensitivite. Resim: Fig. 36.17.
- Hiperlipidemi (TG, kolesterol), KCFT artışı; aylık takip (özellikle ilk 2 ay).
- Teratojen: iPLEDGE (ABD) — ayda bir gebelik testi, 2 etkili kontrasepsiyon, kız hastalarda 1 ay önce-sonra. Tedavi sonu 1 ay sonra gebelik güvenli (asitretinden farklı!).
- Kemik ağrısı, hyperostoz uzun dönem.
- Depresyon/psikiyatrik etki — ilişki tartışmalı; yine de hastayla aile öyküsünü konuş.
- Akut paradoksal akne fulminans alevi (ilk hafta) → kortikosteroid + izotretinoin doz azalt.
- Cerrahi/lazer/peeling ertelenmeli (skar ↑); günümüzde 1-6 ay önerilmektedir (eskiden 6-12 ay sıkı).
İzotretinoin alev/akne fulminans yönetimi
- Düşük dozda başla (0.1-0.25 mg/kg/gün), prednizon 0.5-1 mg/kg/gün 4-6 hafta birlikte.
5.5 Özel klinik durumlar
- Akne fulminans (ekstra-cilt sistemik bulgular varsa): prednizon 0.5-1 mg/kg/gün akne kontrol edilene kadar, sonra düşük doz izotretinoin ekle.
- Gebelik: eritromisin (PO/topikal), azelaik asit, klindamisin topikal, BPO topikal. Tetracycline, izotretinoin, retinoid topikal yüksek doz, spironolakton kontrendike.
- Polikistik over (PCOS) şüphesi: oligomenore, hirsutizm, kilo, akantozis nigrikans → total/serbest testosteron, DHEA-S, 17-OHP, prolaktin, TSH, fasting glukoz/insulin, lipid.
- Çocuk akne (1-7 yaş): nadir; KAH/Cushing/precocious puberty araştır; pediatrik endokrin.
5.6 Yardımcı işlemler
- Komedon ekstraksiyonu (klinik), kortikosteroid intralezyonel (3-5 mg/mL nodüller için).
- Kimyasal peeling (glikolik, salisilik) — orta hafif akne ve PIH.
- Lazer ve ışık tedavileri: PDL (eritem/skar), 1064 nm Nd:YAG, fraksiyonel CO2 (skar), 1726 nm sebum hedefli yeni (AviClear, Accure).
- Akne skarı: fraksiyonel CO2/Erbium, mikroinvaziv (subcision, TCA CROSS), dolgu (HA), mikroneedling, PRP kombinasyonu.
6. Komorbiditeler ve Mental Sağlık
- Depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, intihar düşüncesi — orta-ağır akne, özellikle adolesanda; gözden kaçırma.
- PCOS — kadında; kilo kontrolü + metformin + spironolakton + OKS.
- Metabolik sendrom akne ile bağ — diyet ve egzersiz danışmanlığı.
7. Pratik Klinik Mesajlar
- Topikal antibiyotik tek başına kullanma — direnç yapar; her zaman BPO/retinoid ile kombine.
- Oral antibiyotik 3-4 ayı geçmesin; sonra topikal idame.
- Erişkin kadında akne → hormonal eksen sorgu (PMS alev, hirsutizm, irregüler menstruasyon); spironolakton 100-150 mg/gün çok etkili.
- İzotretinoin → gebelik koruması zorunlu (iPLEDGE, kontrasepsiyon dokümantasyonu); KCFT, lipid, gebelik testi izlemi.
- Skar oluşmadan tedaviyi yükselt — bekleme.
- PIH (koyu cilt) için: erken inflamasyon kontrolü + güneş koruması + topikal azelaik asit, retinoid, hidrokinon, triple combination, kemik peeling.
- Akne fulminansta isotretinoinden önce kortikosteroid başla.
8. Görseller
Klasör: resimler/Bolum_36_Akne_Vulgaris/ — 14 figür, 22 fotoğraf.
| Fig | Konu |
|---|---|
| 36.2 | Komedonal akne |
| 36.3 | Orta akne |
| 36.4-5 | Orta-ağır akne |
| 36.6 | Şiddetli nodüler |
| 36.7 | PIH |
| 36.8 | Skar |
| 36.10 | Akne fulminans |
| 36.11 | Solid facial edema |
| 36.12 | İnfantil akne |
| 36.13 | Steroid akne |
| 36.14 | EGFR akneiform |
| 36.15 | Ayırıcı tanı (rozasea, perioral, vb.) |
| 36.17 | İzotretinoin yan etkileri |
Kaynak
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 36 — Acne Vulgaris. s. 593–610.