Ch 41

Lupus Eritematozus

Vol 1 · sayfa 670 · §7

Bölüm 41 — Lupus Eritematozus (Kütanöz)

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 41, sayfa 671–690. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_41_Lupus_Eritematozus/

1. Klinik Özet (TL;DR)

LE = otoimmün spektrum hastalığı; kronik kütanöz LE (CCLE) → subakut CLE (SCLE) → akut CLE (ACLE) sistemik gradyent.
Discoid LE (DLE) = en sık CCLE; skar bırakır; ~%5-10 SLE gelişimi.
SCLE = anti-Ro/SS-A güçlü ilişkili, fotosensitif, anüler veya papulosquamöz; ilaç-induced SCLE sık.
ACLE (malar, generalize) = SLE'nin sistemik aktivitesiyle paralel.
LE-spesifik histoloji: interface dermatit + dermal müsin + perivasküler/perianeksal lenfosit + DIF lupus band (+).
Tedavi temeli: fotokoruma + topikal/intralezyonel kortikosteroid + hidroksiklorokin (HKK); sistemik için MMF, MTX, anifrolumab (anti-IFN-α R), belimumab, rituximab.
Anti-Ro/SS-A (+) gebe → konjenital kalp bloğu, neonatal LE riski.

2. Sınıflama (Gilliam-Sontheimer)

LE-spesifik (LE histolojisi)

Akut Kütanöz LE (ACLE): - Lokalize: malar erupsiyon ("kelebek") - Generalize: foto-dağılımlı eritemli makül-papüller, gövde - TEN-benzeri akut ACLE (rare)

Subakut Kütanöz LE (SCLE): - Anüler-policiklik - Papüloskuamöz (psoriasiform)

Kronik Kütanöz LE (CCLE): - Diskoid LE (DLE) — lokalize / yaygın - LE tümidus (foto-açık alanda derin papül-plak; histoloji yoğun müsin; nadir skar) - LE profundus / lupus panniculitis (Kaposi-Irgang) - Chilblain LE (lupus pernio) - Mukozal DLE (oral, nazal, konjonktival) - Hipertrofik LE - DLE/LP overlap

LE-spesifik olmayan (LE histolojisi yok ama hastalıkla ilişkili)

Vaskülit, urticarial vaskülit, Raynaud, livedo reticularis, alopesi (telojen efluvium), bul, antikonvülzan-induced ürtiker.

3. Klinik Tablolar

3.1 ACLE

Malar erupsiyon ("butterfly rash"): nazolabial fold korunur (dermatomiyozitten ayırma). Ateş + sistemik bulgu eşlik eder.
Generalize ACLE: foto-açık alana sınırlı eritem, makül; geçici, skar yok.
TEN-benzeri ACLE (acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis, ASAP): SLE alev döneminde aniden epidermal nekroz, mukoza tutulumu sınırlı; SJS/TEN'den ayırt edici özellikleri; steroid + İVIG + plazmaferez.
Resimler: Fig. 41.9, Fig. 41.10, Fig. 41.15 TEN-benzeri.

3.2 SCLE

Foto-dağılımlı: üst sırt, omuz, V-yaka, üst ekstremite ekstansör; yüz nispeten korunur.
İki morfoloji:
Anüler-policiklik (santral klirens, periferde aktif kenar) — anti-Ro pozitif.
Papüloskuamöz / psoriasiform — psoriazis ile karıştırılabilir.
Skar yok, hipopigmentasyon ve telanjiektazi olabilir.
Anti-Ro/SS-A (+) %70-90, anti-La (+) %30-50.
İlaç-induced SCLE (~%30 olgu): HCT, terbinafin, TNFi, PPI, taxan, anti-CCB, statin, anti-EGFR. Latent: 4-20 hafta; ilaç kesilmesinden sonra 6-12 ayda düzelir.
Resimler: Fig. 41.7, Fig. 41.8.

3.3 DLE (en sık CCLE)

Yüz, saçlı deri, kulak (özellikle konka), gövde — başlangıçta eritemli plak → keratotik skuam → atrofik hipo/hiperpigmente skar + sikatrisyel alopesi (saçlı deride).
"Carpet tack sign" — skuam altı keratotik tıkaçlar.
%5-10 SLE'ye dönüşüm; lokalize formda risk daha düşük.
Hipertrofik DLE: çok kalın hiperkeratotik plak; SCC riski.
Mukozal DLE: oral (sert damak retiküler/atrofik), nazal, konjonktival; SCC riski.
Resimler: Fig. 41.5 DLE varyantları, Fig. 41.6.

3.4 Lupus tumidus

Foto-açık alanda (yüz, üst gövde) eritemli/derin pembe şişkin plak; skuam yok, atrofi yok, skar bırakmaz.
En foto-sensitif LE alt-tipi; biyopsi yoğun müsin.
En iyi prognoz; SLE riski en düşük.

3.5 Lupus panniculitis (LE profundus)

Yağlı doku seviyesinde derin nodül; üzerindeki cilt eritemli/plak (DLE) olabilir veya normal.
Sıklıkla yüz, omuz, kalça, uyluk, el sırtı.
İyileşmede lipoatrofi (görsel olarak çukur).
Subkutan paniküler T-hücreli lenfomadan ayırma zor olabilir.
Resim: Fig. 41.12.

3.6 Chilblain LE

Soğuk + nem ile tetiklenen mor-violet plaklar; el-ayak parmakları, kulak, burun; ağrılı.
Bazıları SLE/SS-A pozitif olabilir; TREX1, ADAR, IFIH1 monogenik tipleri (interferonopati).
Ayırıcı: chilblain (perniozis) klasik soğuk hasarı (LE değil), vaskülopati / antifosfolipid.
Resim: Fig. 41.13.

3.7 Neonatal LE

Anti-Ro/SS-A geçişi ile (annede SS, SLE veya asemptomatik); 3-6 ay yaşamda ortaya çıkar.
Cilt: anüler eritem (foto-açık alan; "raccoon eyes"); skarsız iyileşme.
Konjenital kalp bloğu — kalıcı, morbidite/mortalite kaynağı; anti-Ro/SS-A (+) gebede 16-26. haftada fetal eko izlemi.
Hepatit, sitopeni geçici.
Resim: Fig. 41.14.

4. SLE Sınıflama (cilt için önemli kriterler)

EULAR/ACR 2019 SLE kriterleri (özet)

Giriş: ANA ≥1:80 zorunlu. Klinik (puan): ACLE (6), SCLE veya DLE (4), oral ülser (2), alopesi (2), eklem (6), serozit (5/6), nörolojik, hematolojik (3-4), renal biyopsi. İmmünolojik: dsDNA / Sm (6), anti-fosfolipid (2), düşük kompleman. Toplam ≥10 + en az 1 klinik = SLE.

Cilt → SLE riski

ACLE → ~%80
SCLE → ~%50
Generalize DLE → %20-30
Lokalize DLE → %5-10
Lupus tumidus → en düşük

5. Histopatoloji

Bulgu	LE özelliği
Vacuolar interface dermatit	Bazal vakuolar değişiklik, apoptotik keratinosit
Hidropik dejenerasyon	Bazal hücre hasarı
Bazal membran kalınlaşması	DLE klasik
Folliküler keratotik tıkaç	DLE
Perivasküler/perianeksal lenfositik infiltrat	LE genel
Dermal müsin	LE tümidus belirgin

DIF (lupus band test): lezyonel deride bazal membranda granüler IgG/IgM/C3 depozitleri (%70-90). Normal güneş gören deri'de pozitiflik SLE için spesifik (~%50).

6. Lab ve Klinik Tarama

CBC, KCFT, BUN/Kr, idrar mikroskopi (proteinüri, eritrosit), ESR, CRP.
ANA, dsDNA, Sm, RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, anti-histone (ilaç LE), kompleman (C3, C4, CH50).
Antifosfolipid (lupus antikoagülan, antikardiolipin, anti-β2-GP1).
D vitamini, TSH (Hashimoto eşlik).
Romatoloji konsültasyonu sistemik bulgu varlığında.

7. Tedavi

7.1 Genel önlemler

Sıkı fotokoruma: SPF ≥50 mineral filtre günlük; geniş kenarlı şapka, UV-bloklayıcı kıyafet, pencere filmi (UVA).
Sigara bırakma — HKK etkisini azaltır + kardiyovasküler risk.
D vitamini takviyesi.
Tetikleyici ilaçlar dikkatli kullan (HCT, terbinafin, anti-TNF SCLE'de).

7.2 Topikal

Süperpotent kortikosteroid (klobetazol) sınırlı süreli; intralezyonel triamsinolon DLE plak için.
Kalsinörin inhibitörleri (takrolimus 0.1%, pimekrolimus) — özellikle yüz; steroid sparing.
Topikal JAK inh (ruxolitinib) gelişiyor.

7.3 Antimalariyaller (1. basamak sistemik)

Hidroksiklorokin (HKK) 5 mg/kg/gün (max 400 mg) — tüm LE alt tiplerinde temel; etki başlangıcı 6-12 hafta.
Refrakter: klorokin 250 mg/gün veya HKK + kinakrin 100 mg/gün.
Yıllık göz muayenesi (retina toksisitesi); 5 yıl sonra her 6-12 ayda OCT.
Dozaj: ideal kiloya göre değil gerçek kilo × 5 mg/kg (max 5 mg/kg gerçek kilo); aşırı kilo değil gerçek vücut.

7.4 Sistemik immünsüpresif

MTX 7.5-25 mg/hf + folik asit — özellikle eklem + cilt.
MMF 2-3 g/gün — geniş etki spektrumu, hastalık modifiye edici; refrakter SCLE/DLE.
AZA 2 mg/kg — gebelikte güvenli.
Talidomid / lenalidomid — refrakter DLE/SCLE; teratojen, nöropati.
Dapson — büllöz LE; vaskülit komponenti.
Sistemik kortikosteroid akut alev için kısa süreli; uzun dönem azalt.

7.5 Biyolojik / hedefli (yeni)

Anifrolumab (anti-IFN-α reseptör) — orta-ağır SLE; cilt aktivitesinde özellikle etkili (TULIP-1/2). Q4 hafta IV.
Belimumab (anti-BLyS) — orta SLE; lupus nefritinde de.
Rituximab — refrakter, özellikle hematolojik/cilt.
JAK inh, deucravacitinib (TYK2) — gelişen kanıt.

7.6 Spesifik durumlar

Lupus panniculitis: HKK + sistemik steroid + MTX/MMF; talidomid alternatif.
Chilblain LE: soğuktan kaçınma + topikal/sistemik HKK; diltiazem, nifedipin (vasodilatatör).
TEN-benzeri ACLE: yoğun bakım + IVIG + RTX + steroid.
Anti-Ro (+) gebe: HKK gebelik boyunca (konjenital kalp bloğu riskini ↓); fetal eko 16-26. hafta haftalık; gerekirse deksametazon (kalp bloku gelişirse, sınırlı kanıt).

8. Pratik Klinik Mesajlar

Foto-açık alanda yıllarca süren, steroide kısmen yanıt veren plak → DLE; biyopsi + DIF ile doğrula.
Anüler/papüloskuamöz V-yaka erupsiyonu + foto-tetikli → SCLE; HCT, terbinafin, TNFi öyküsünü mutlaka sor.
HKK başlamadan G6PD, retina muayenesi; gebelikte tedaviyi kesme (alev riski).
DLE saçlı deride sikatrisyel alopesi geri dönüşsüz — erken tedavi.
Anti-Ro (+) anneye doğum öncesi fetal eko; HKK koruyucu.
Lupus tumidus = en foto-sensitif LE; sıkı SPF + HKK.
Sigara HKK etkisini düşürür ve KV riski artırır → bırakma kritik.

9. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_41_Lupus_Eritematozus/ — 13 figür, 24 fotoğraf.

Fig	Konu
41.2	Cutaneous LE varyantları
41.3	Lokalizasyon paterni
41.5	DLE varyantları
41.6	DLE — saçlı deri
41.7-8	SCLE (anüler ve papüloskuamöz)
41.9-10	ACLE (malar, generalize)
41.11	Mukozal DLE
41.12	Lupus panniculitis
41.13	Chilblain LE
41.14	Neonatal LE
41.15	TEN-benzeri ACLE

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 41 — Lupus Erythematosus. s. 671–690.