Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 66

Vitiligo ve Hipopigmentasyon Bozuklukları

Vol 1 · sayfa 1098 · §10
← Ch 61Ch 69 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 66 — Vitiligo ve Hipopigmentasyon Bozuklukları

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 66, sayfa 1099–1126. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_66_Vitiligo_ve_Hipopigmentasyon/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Vitiligo = otoimmün, melanosit kaybı; simetrik depigmente plaklar, sıklıkla periorifisyel + akral + Köbner alanlarında.
  • Patogenez: CD8+ T hücre + IFN-γ + JAK-STAT yolu → JAK inhibitörü tedavi devrimi.
  • Tedavi: NB-UVB + topikal kortikosteroid + topikal kalsinörin inh + topikal/sistemik JAK inh (ruksolitinib %1.5 krem FDA 2022; oral upadasitinib gelişmekte).
  • Diğer hipopigmentasyon: postinflamatuar, pitiriazis versikolor (hipopigmente), tinea, lepra, tuberoz skleroz, piebaldism, Waardenburg, albinizm, idiopatik gutat hipomelanozis.
  • Wood lambası — hipopigmente vs depigmente ayrımı (vitiligo "chalk-white", parlar; hipopigmente "off-white", parlamaz).

2. Vitiligo

2.1 Klinik Tipler

  • Generalize (non-segmental, NSV) — bilateral simetrik; en sık; otoimmün ilişkili.
  • Akrofasiyal: el-ayak parmakları, periorifisyel.
  • Vulgaris: yaygın gövde + ekstremite.
  • Mikst: segmental + non-segmental.
  • Segmental vitiligo (SV) — tek taraflı, dermatomal/Blaschko hattı; çocukluk-genç başlangıç; tek atak, sonra duraganlaşır; otoimmün ilişki düşük.
  • Universalis — depigmentasyon >%80 BSA.
  • Mukozal — dudak, genital izole.
  • Punctate / mini — küçük "konfetti" makül.
  • İnflamatuar vitiligo — eritemli aktif kenar (nadir).
  • Trichrome vitiligo — hipopigmente ara zon (geçiş alanı).

Resimler: Fig. 66.2 genital, Fig. 66.3 volar wrist, Fig. 66.5 segmental, Fig. 66.7 inflamatuar, Fig. 66.9 perifolliküler repigmentasyon.

2.2 İlişkili Hastalıklar (NSV)

  • Otoimmün tiroid (Hashimoto) %15-30 — TSH, anti-TPO yıllık.
  • Tip 1 DM, Addison, pernisiyöz anemi, alopesi areata, Sjögren, SLE, atopik dermatit.
  • Halo nevus, melanom (paradoksal — vitiligo immün checkpoint sırasında prognoz iyi gösterir).

2.3 Tetikleyiciler

  • Köbner (travma, sürtünme).
  • Kimyasal (fenoller, monobenzon, hidrokinon — özellikle eldiven, koruyucu).
  • İmmün checkpoint inhibitörleri (anti-PD-1) — vitiligo iyi prognoz işareti melanomda.

2.4 Tanı

  • Klinik + Wood lambası ("chalk-white" parlar).
  • Dermatoskopi: perifoliküler repigmentasyon, leukotrichia.
  • Lab: TSH + anti-TPO, anti-tiroglobulin; gerekirse Vit B12, açlık glukoz.

2.5 Tedavi

Genel: - Stabil mi aktif mi ayır: aktif → mini punch grafting yapma, immün dur; stabil ≥6-12 ay → cerrahi seçenek. - Güneş koruması (kontrast azaltır + sunburn riski). - Kamuflaj kozmetiği.

Topikal: - Topikal kortikosteroid orta-süperpotent yüz dışı; yüz/genital kalsinörin inh (takrolimus %0.1, pimekrolimus %1). - Ruksolitinib %1.5 krem (JAK1/2 inh) — FDA 2022; non-segmental vitiligo ≥12 yaş için onaylı; aylar içinde repigmentasyon, özellikle yüzde. - Topikal kalsipotriol + steroid kombinasyon. - Yardımcı: prostaglandin F2α analogu (latanoprost/bimatoprost) kirpik için.

Fototerapi: - NB-UVB (311 nm) — birinci tercih; haftada 2-3 seans; aylarca. - 308 nm eksimer lazer/lamba — sınırlı yamalar (yüz çok iyi yanıt). - PUVA eski; karsinojenite riski.

Sistemik: - Mini-pulse oral steroid (MOMP) — aktif yaygın hastalık; deksametazon 2.5-5 mg ardışık 2 gün/hf 3-6 ay. - MTX, AZA, MMF alternatif. - Oral JAK inh (upadasitinib, ritlecitinib) — faz 2/3 olumlu.

Cerrahi (stabil hastalık ≥6-12 ay): - Punch grafting, blister grafting, non-cultured epidermal cell suspension (NCES) segmental için altın standart. - Mikropigmentasyon (dudak, areola).

Universalis (>%80): - Repigmentasyon zor; monobenzyl ether of hydroquinone (MBEH) ile kalan pigmenti depigmente etme = uniform görünüm.

3. Genetik / Konjenital Hipomelanozlar

3.1 Albinizm (OCA1-7, X-linked OA1)

  • OCA1: TYR mutasyonu; tirosinaz YOK (1A) veya az (1B); en şiddetli foto-hassasiyet, deri kanseri riski.
  • OCA2: OCA2 geni (P protein); Afrika sub-Saharan'da en sık, "amber" saç.
  • OCA3: TYRP1; "rufous albinizm" Afrikalı.
  • OCA4: SLC45A2.
  • HPS (Hermansky-Pudlak) — albinizm + trombosit disfonksiyonu + pulmoner fibroz; HPS-1 İspanyol Puerto Riko, akciğer transplantı; Genç-yaş ölüm.
  • CHS (Chediak-Higashi) — albinizm + immün yetmezlik + nörolojik bozulma; LYST mutasyonu; lenfoma-benzeri "hızlandırılmış faz" sıklıkla letal; HSCT.
  • Griscelli — gümüş saç + nörolojik / immün; type 1/2/3.

Tedavi: foto-koruma (kıyafet + SPF 50+), oftalmoloji takibi (nystagmus, foveal hipoplazi), düzenli cilt kanseri taraması; HSCT (CHS, HPS-2).

Resimler: Fig. 66.10/11 OCA2.

3.2 Piebaldism

  • KIT mutasyonu (otozomal dominant); melanoblast göçü bozuk.
  • Frontal beyaz tutam (white forelock) + frontal beyaz makül + simetrik karın/ekstremite depigmentasyonu; içinde hiperpigmente adacıklar.
  • Resim: Fig. 66.13, Fig. 66.14.

3.3 Waardenburg sendromu

  • WS1: PAX3 — distopia kantorum (geniş nazal sırt), tutam, sağırlık, heterokromi iridum.
  • WS2: MITF; distopia kantorum yok.
  • WS3: PAX3, ekstremite anomalisi.
  • WS4 (Shah-Waardenburg): Hirschsprung + renkli değişiklikler; SOX10, EDN3, EDNRB.
  • Resim: Fig. 66.15.

3.4 Diğer (sınırlı)

  • Tüberoz skleroz hipopigmente makül (Bk. Ch 61).
  • Hipomelanozis of Ito (Ito hypomelanosis) — Blaschko hattı boyunca hipopigmentasyon; mozaik kromozom anormalliği. Sistemik tutulum (CNS, kemik) %30-70.
  • Linear nevoid hypopigmentation — Blaschko hattı tek bant. Resim: Fig. 66.16.
  • Nevus depigmentosus — doğumdan veya erken çocuktan sabit, kalıcı tek hipopigmente yamacak. Resim: Fig. 66.17.

4. Edinilmiş / Sekonder Hipomelanozis

4.1 Postinflamatuar hipopigmentasyon (PIH-light)

  • AD, psoriazis, liken striatus, pitiriazis alba, kontakt dermatit.
  • Spontan iyileşir aylar içinde; tetikleyici inflamasyonu kontrol et.
  • Resim: Fig. 66.19.

4.2 Pitiriazis versikolor (hipopigmente form)

  • Malassezia ile; gövde, omuz, üst kollar; KOH (+).
  • Resim: Fig. 66.23.

4.3 Pitiriazis alba

  • Çocuklarda (atopik diyatez); yanaklarda hipopigmente skuamlı yamalar; benign.

4.4 İdiopatik gutat hipomelanozis (IGH)

  • 30+ yaş; güneş gören baldır + ön kol; küçük (2-5 mm) keskin sınırlı, çok sayıda; benign; tedavi gerekmez.
  • Resim: Fig. 66.30.

4.5 Progressive macular hypomelanosis (PMH)

  • Genç erişkin, gövde, simetrik; Cutibacterium acnes ilişkili.
  • Tedavi: BPO + klindamisin + UV; benzoil peroksit etkili.
  • Resim: Fig. 66.32.

4.6 Hipopigmente MF (mycosis fungoides)

  • Çocuk + koyu fototip; biyopsi ile teyit; NB-UVB tedavi.
  • Resim: Fig. 66.20.

4.7 Diğer

  • Lichen sclerosus — porselen-beyaz, atrofik, anogenital. Resim: Fig. 66.22.
  • Skleroderma leukoderması (salt-and-pepper) — Resim: Fig. 66.21.
  • Tuberküloid lepra — anestezik hipopigmente plak, sinir kalınlaşması. Resim: Fig. 66.24.
  • Onchocerciasis (leopar deri) — Resim: Fig. 66.25.
  • İlaç-induced (kortikosteroid intralezyonel/topikal, hidrokinon, imikuimod, interferon, anti-melanom). Resim: Fig. 66.27 ICI, Fig. 66.28 steroid enjeksiyon.
  • Kimyasal leukoderma (mesleki — eldiven, koruyucu, lastik) — vitiligo-benzeri.

5. Pratik Klinik Mesajlar

  • Wood lambası: "chalk-white" parlama → vitiligo (depigmentasyon); off-white → hipopigmentasyon (PIH, IGH).
  • Vitiligo tanısında TSH + anti-TPO istemeyi unutma; çocuklarda Vit B12, ANA opsiyonel.
  • Ruksolitinib krem vitiligonun ilk FDA onaylı tedavisi → orta-hafif/yüze sınırlı için ideal.
  • Stabil ≥1 yıl segmental vitiligo → mini punch graft / NCES kalıcı sonuç.
  • Çocukta hipopigmente plak + atopi öyküsü → genellikle pitiriazis alba; kalıcı/dirençli olanlarda biyopsi (hipopigmente MF dışla).
  • Beyaz tutam + heterokromi + sağırlık → Waardenburg; genetik test + odiometri.
  • ICI kullanan melanom hastasında vitiligo gelişimi iyi prognoz.
  • Albinizmde yıllık dermatolojik + oftalmolojik tarama; cilt kanseri ön plan.

6. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_66_Vitiligo_ve_Hipopigmentasyon/ — 25 figür, 35 fotoğraf.

Fig Konu
66.2-3 Vitiligo (genital, akral)
66.5-6 Segmental vitiligo
66.7 İnflamatuar vitiligo
66.9 Perifolliküler repigmentasyon
66.10-11 OCA2
66.13-14 Piebaldism
66.15 Waardenburg
66.16-17 Lineer nevoid + nevus depigmentosus
66.19 PIH
66.20 Hipopigmente MF
66.21-22 Skleroderma + lichen sclerosus leukoderması
66.23 Pitiriazis versikolor
66.24 Tüberküloid lepra
66.25 Onchocerciasis
66.27-28 İlaç-induced
66.30 IGH
66.31 Gutat leukoderma
66.32 PMH

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 66 — Vitiligo and Other Disorders of Hypopigmentation. s. 1099–1126.