Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 69

Alopesiler

Vol 1 · sayfa 1173 · §11
← Ch 66Ch 71 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 69 — Alopesiler

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 69, sayfa 1175–1198. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_69_Alopesiler/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Alopesi sınıflaması: non-sikatrisyel (saç follikülü korunmuş, geri dönüşlü) vs sikatrisyel (folikül yıkılmış, kalıcı).
  • En sık non-sikatrisyel: androgenetik (AGA), telogen efluvium (TE), alopesi areata (AA).
  • En sık sikatrisyel: lichen planopilaris (LPP), frontal fibrosing alopecia (FFA), DLE, central centrifugal (CCCA), folliculitis decalvans, dissecting.
  • Trichoscopy = klinik altın standart non-invaziv tanı; biyopsi (4 mm punch — yatay + vertikal kesit) sikatrisyel/dirençli olgular.
  • Yeni tedaviler: AA için JAK inh (baricitinib, ritlecitinib oral; topikal ruksolitinib); AGA için oral minoksidil düşük doz, topikal finasterid.

2. Klinik Yaklaşım

Adım Notlar
Anamnez Başlangıç paterni, hızı; ilaç (antikoagülan, retinoid, β-bloker, OKS); doğum/cerrahi/şiddetli enfeksiyon (TE), diyet (demir/Zn), kilo kaybı, stres, kemoterapi; aile öyküsü; hormonal semptomlar (PCOS, menopoz)
Muayene Saçlı deri (eritem, skuam, perifolliküler hipergranüler, atrofi); follikül ostia varlığı/yokluğu; saç çekme testi
Çekme testi (pull test) Tutamı 2 cm'den çekmek; >6 saç gelirse aktif TE veya AA
Trichoscopy Yellow dot (AA/AGA), exclamation hairs (AA), peripilar gri kahverengi halka (AGA), peripilar tübül (LPP), sarı tıkaçlar (DLE)
Biyopsi (4 mm) Dirençli/sikatrisyel; yatay + vertikal kesit istemek (HoVert tekniği)
Lab (anamneze göre) CBC, ferritin, TSH, vit D, çinko; kadında hirsutizm/PCOS → testosteron, DHEA-S, prolaktin; sifiliz (RPR) eğer yamaaz

3. Non-Sikatrisyel Alopesiler

3.1 Androgenetik Alopesi (AGA)

  • En sık; erkek (Norwood-Hamilton: bitemporal regression + vertex) ve kadın (Ludwig: santral incelmiş, frontal hattı korunmuş; Olsen: "Christmas tree" pattern).
  • Patogenez: DHT → folikül miniaturizasyonu (genetik AR aşırı duyarlılık).
  • Kadın: PCOS, hiperandrojenizm tara.
  • Tedavi:
  • Topikal minoksidil %2-5 (kadında %5 köpük 1×, erkek %5 sıvı 2×); 6-12 ay deneme.
  • Finasterid 1 mg/gün (erkek) — dihidrotestosteron ↓; cinsel yan etki, postpubertel kadın kontrendike.
  • Dutasterid off-label daha güçlü.
  • Düşük doz oral minoksidil 0.25-2.5 mg/gün — yeni popüler; KB/kalp izlemi.
  • Topikal finasterid %0.25 sprey — sistemik yan etki düşük.
  • PRP (saçlı deri enjeksiyonu) — ek fayda.
  • Kadına: spironolakton 100-200 mg/gün, OKS antiandrojen progestin.
  • Saç ekimi (FUE/FUT) — stabil hastalıkta.
  • Lazer cap (LLLT) — ek rolü.

3.2 Telogen Efluvium (TE)

  • Tetikleyiciden 2-4 ay sonra diffüz dökülme; tetikleyici: doğum, ateş, cerrahi, stres, kilo kaybı, ilaç (β-bloker, anti-koagülan, retinoid, KS, OKS, valproat), tiroid, demir eksikliği, COVID.
  • Pull test (+); biyopsi: telogen oranı %15-25 (normal %5-15).
  • Tedavi: tetikleyiciyi düzelt; demir, vit D düzeylerini optimize et (ferritin > 70 ng/mL hedef bazı uzmanlar); destek + zaman; topikal minoksidil rebound önleyebilir.
  • Kronik TE = >6 ay; idiopatik kabul edilir.

3.3 Alopesi Areata (AA)

  • Otoimmün; T-hücre folikül atağı; bireysel ve aile otoimmün ilişkisi (tiroid, vitiligo, DM1).
  • Klinik:
  • Yamaaz (klasik) — tek/birkaç oval yama, "exclamation hairs" kenarda. Resim: Fig. 69.12.
  • Totalis — saçlı deri tüm.
  • Universalis — tüm vücut kıl.
  • Ophiasis — temporal/oksipital bant.
  • Sisaipho — santral korunmuş, çevre tutulmuş.
  • Tırnak değişiklikleri — pitting, trakionişi, koilonişi.
  • Trichoscopy: black dot, yellow dot, ünlem işareti saçı, sivri saç, tapering. Resim: Fig. 69.13.
  • Tedavi:
  • Sınırlı (≤%50): intralezyonel triamsinolon 5-10 mg/mL her 4-6 hafta; topikal süperpotent steroid; topikal minoksidil yardımcı; anthralin %1, squaric acid dibutyl ester (SADBE) kontakt immünoterapi.
  • Yaygın (>%50, totalis, universalis):
    • Baricitinib 4 mg/gün (FDA 2022) — oral JAK1/2 inhibitörü; SALT-50/75/90 yanıt %35-50.
    • Ritlecitinib (JAK3/TEC) — FDA 2023 ≥12 yaş.
    • Tofasitinib, upadasitinib off-label.
    • Topikal ruksolitinib krem (gelişmekte).
    • Sistemik kortikosteroid kısa kurs (rebound riski).
    • Fototerapi (NB-UVB, eksimer), kontakt immünoterapi (DPCP/SADBE).

3.4 Trichotillomania

  • Saç çekme davranışı; düzensiz parçalı, farklı uzunluk; biyopsi: pigmente çubuklar, trichomalazi.
  • Tedavi: psikoterapi (HRT — habit reversal), N-asetilsistein, OCD spektrumu için SSRI.
  • Resim: Fig. 69.14.

3.5 Traction Alopecia

  • Mekanik gerilim (sıkı saç stilleri, at kuyruğu); fronto-temporal regresyon, "fringe sign" (frontal hatla bant arasında kalan kıl bant).
  • Erken non-sikatrisyel; geç sikatrisyel.
  • Tedavi: stil değişikliği, minoksidil; ileri ise saç ekimi.
  • Resim: Fig. 69.16.

3.6 Anagen Efluvium

  • Kemoterapi (sitotoksik) — anagen folikülde hızlı bölünme blokajı; haftalar içinde dökülme.
  • Soğuk kep (scalp cooling) önleyici.
  • Genelde geri döner; ilaç-induced karışık olgular kalıcı (taxane).

3.7 Temporal triangular alopecia

  • Doğumdan/erken çocuk; tek taraflı temporal yumuşak alan; benign, kalıcı.
  • Resim: Fig. 69.15.

4. Sikatrisyel Alopesiler (NAHRS sınıflaması)

4.1 Lenfositik

  • Lichen planopilaris (LPP) — perifolliküler eritem + skuam, peripilar tübül; saç ekstraksiyonunda anagen kıl + skarsız atrofi. Resim: Fig. 69.17.
  • Frontal fibrosing alopecia (FFA) — LPP varyantı; fronto-temporal hat regresyonu, kaşları tutar, lonely hairs; postmenopoz kadın. Resim: Fig. 69.18.
  • Pseudopelade of Brocq — son evre; "stepping in snow" beyaz alanlar. Resim: Fig. 69.19.
  • DLE — eritem, atrofi, hiperpigmentasyon; HKK + topikal/IL steroid. Resim: Fig. 69.21.
  • Central centrifugal cicatricial alopecia (CCCA) — koyu tenli kadında vertekste başlangıç; chemikallerle güçlendirilmiş; biyopsi: premature desquamation.
  • Alopesi mucinosa (folliküler mukinosis) — folliküler papül + alopesi; lenfoma (özellikle MF) ile ilişki.

4.2 Nötrofilik

  • Folliculitis decalvans — S. aureus +; eritemli folliküler püstüller, "tufted folikülitis" (birden fazla saç tek folikülden); tedavi: doksisiklin/rifampin+klindamisin uzun süreli, izotretinoin. Resim: Fig. 69.22.
  • Dissecting cellulitis (Hoffman) — boggy nodüller, sinüs traktları; HS'nin akneiform tetradı parçası; izotretinoin, anti-TNF (adalimumab).

4.3 Mikst

  • Acne keloidalis nuchae — koyu tene, ense/oksipital papül-keloid; tedavi: topikal/IL steroid, eksizyon.
  • Erosive pustular dermatosis of scalp — yaşlıda, güneş hasarına bağlı, sterile pus + erozyon; topikal süperpotent steroid + tacrolimus.

4.4 Genel sikatrisyel tedavi prensipleri

  • Erken tedavi kritik — folikül yıkıldıktan sonra geri dönmez.
  • Hidroksiklorokin 200 mg bid + intralezyonel triamsinolon — LPP/FFA için temel.
  • 5α-redüktaz inhibitörü (finasterid/dutasterid) — FFA'da güçlü kanıt.
  • Topikal kortikosteroid (özellikle güçlü), takrolimus.
  • Refrakter: MMF, MTX, JAK inh, oral minoksidil mevcut saç kalitesini artırmak için.
  • Cerrahi (transplantasyon) — sadece stabil ≥1-2 yıl hastalıkta.

5. Pratik Klinik Mesajlar

  • Folikül ostia varlığı = non-sikatrisyel; yokluğu = sikatrisyel (kalıcı).
  • AA'da negatif prognoz işaretleri: Erken başlangıç, totalis/universalis, ophiasis, atopi, tırnak değişiklikleri, aile öyküsü.
  • Kadında AGA + hirsutizm → PCOS tara (testosteron, DHEA-S, prolaktin, FSH/LH, TSH).
  • TE'de ferritin > 70 ng/mL hedefi yararlı (kanıt orta).
  • AA için JAK inhibitörleri devrim — baricitinib (yetişkin), ritlecitinib (≥12 yaş).
  • Sikatrisyel alopesi şüphesinde biyopsi gecikmemeli; her ay 1 cm ilerleme bile geri dönüşsüz.
  • FFA'da 5α-redüktaz inhibitörü + intralezyonel steroid + HKK çoğunlukla durdurur; oral minoksidil kalan kıllar için.
  • Trichotillomanide ergende N-acetylcysteine 1200 mg bid dene + psikiyatri.
  • Bebekte tek triangular yama → temporal triangular (benign, biyopsi gerekmez).

6. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_69_Alopesiler/ — 21 figür, 56 fotoğraf.

Fig Konu
69.11 Anagen / telogen kıl mikroskopisi
69.12 AA klinik spektrum
69.13 AA trichoscopy
69.14 Trichotillomania
69.15 Temporal triangular
69.16 Traction alopesi
69.17 LPP
69.18 FFA
69.19 Pseudopelade Brocq
69.21 DLE alopesi
69.22 Folliculitis decalvans
(diğerleri: AGA, CCCA, dissecting, kemoterapi, alopesi mucinosa)

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 69 — Alopecias. s. 1175–1198.