Bolognia 5e·Dermatoloji Çalışma Paneli
Ch 71

Tırnak Hastalıkları

Vol 1 · sayfa 1214 · §11
← Ch 69Ch 74 →
📖 Özet🃏 Flashcard❓ Quiz🖼 Atlas

Bölüm 71 — Tırnak Hastalıkları

Kaynak: Bolognia Dermatology, 5. Baskı (2024), Vol 1, Bölüm 71, sayfa 1215–1232. Stil: Klinik pratik odaklı özet — Türkçe, terimler İngilizce. Resimler: resimler/Bolum_71_Tirnak_Hastaliklari/

1. Klinik Özet (TL;DR)

  • Tırnak değişikliği = klinik anatomik kaynak: matriks → tırnak plate kalitesi, bed → renk/şeffaflık, periüngual → infeksiyon/tümör.
  • Klasik bulgular ve eş anlamları:
  • Pitting = nail matrix proksimali (psoriazis, AA).
  • Onikoliz = nail bed parakeratoz (psoriazis, fungus, travma).
  • Pterygium = matrix yıkımı + atrofi (LP, GVHD).
  • Half-and-half (Lindsay) / Terry / Muehrcke = sistemik bağlam (renal, hepatik, hipoalbuminemi).
  • Subungual hiperkeratoz = bed + hyponychium (psoriazis, fungus, eczema).
  • Longitudinal melanonychia + Hutchinson işareti + atipik dermatoskopi → subungual melanoma şüphesi → biyopsi.
  • Yeni anti-mantar ve onikomikoz seçenekleri: efinakonazol %10, tavaborol %5 topikal, oral terbinafin/itrakonazol; lazer sınırlı kanıt.

2. Anatomik Lokalizasyon ve Bulgular

Lokus Bulgu
Proksimal matriks Pitting, longitudinal beyaz çizgi, trakionişi
Distal matriks Lökoniyi, ondulasyonlar
Tüm matriks Tırnak plate yokluğu / dystrofi
Nail bed Salmon patch / oil drop, onikoliz, splinter hemoraji, subungual hiperkeratoz
Periungual Paronişi, pyogenic granülom
Hyponychium Subungual hiperkeratoz

3. Renk Değişiklikleri (Kromoniyi)

Renk Anlam
Beyaz (gerçek leukoniyi) Matriks bozukluğu (psoriazis hafif, kemoterapi, trauma) — basıncın etkisi vardır
Apparent leuk (Lindsay's "half-and-half") Distal yarısı kahve, proksimali beyaz; kronik böbrek yetmezliği
Terry Tüm tırnak beyaz, distal kırmızı bant; siroz, hipoalbuminemi, KKY
Muehrcke Beyaz paralel transverse bantlar (basınçla solmaz!); hipoalbuminemi, kemoterapi
Sarı (yellow nail) Yellow nail syndrome (sarı + yavaş büyüme + lenfödem + kronik solunum yolu hastalığı)
Yeşil Pseudomonas aeruginosa (klorofilik pigment) — onikoliz zemininde
Mavi-siyah Hematom, longitudinal melanonişi, ilaç (minosiklin, AZT, antimalariyaller, ICI)
Kahverengi-siyah longitudinal Melanonişi (nevus, lentigo, melanoma); etnik (multipl tırnaklar, Afrikan/Asyan)
Kırmızı longitudinal Onikopapilloma, Darier hastalığı
Splinter hemoraji Trauma, psoriazis, vaskülit, endokardit, antifosfolipid

Resimler: Fig. 71.6 leukoniyi, Fig. 71.16 sarı tırnak, Fig. 71.17 Muehrcke.

3.1 Longitudinal melanonişi yaklaşımı

  • Tek tırnak + erişkin yeni başlangıç = ABCDEF değerlendirme:
  • Age (yetişkin yüksek risk) / etnik
  • Brown-Black, Breadth >3 mm
  • Change in pattern
  • Digit (başparmak/işaret/baş büyük varlık)
  • Extension to nail fold (Hutchinson işareti — melanoma için ipucu)
  • Family/personal melanoma history
  • Şüpheli → eksizyonel matriks biyopsi; erken melanoma yakalanmalı.
  • Resim: Fig. 71.8, Fig. 71.28 amelanotik melanom.

4. Sık Tırnak Hastalıkları

4.1 Onikomikoz (tinea unguium)

  • En sık tırnak hastalığı; dermatofit (T. rubrum, T. mentagrophytes), daha az kandida (eller, immün yetmezlik), nondermatofit küfler (Fusarium, Scopulariopsis, Aspergillus).
  • Tipler: distal-lateral subungual (en sık), proksimal subungual (HIV/immün), white superficial (T. mentagrophytes), endonyx, total dystrofik.
  • Tanı: KOH + kültür / PAS biyopsi / PCR; en az 2 metod (yanlış-negatif yüksek).
  • Tedavi:
  • Oral terbinafin 250 mg/gün × 6 hf (el) / 12 hf (ayak) = altın standart, %70-80 mikolojik kür.
  • Oral itrakonazol pulse (200 mg bid × 1 hf/ay × 2-3 ay el / 3-4 ay ayak); kandida ve nondermatofit için.
  • Topikal: efinakonazol %10 günlük, tavaborol %5, ciclopirox %8 — uzun süreli (48 hf), düşük cure ama güvenli (gebelik, polifarmasi).
  • Lazer: sınırlı kanıt; cerrahi avülsiyon nadir.
  • Yeniden enfeksiyon: ayakkabı dezenfekte, çorap, tırnak hijyeni.

4.2 Nail psoriasis

  • Bk. Bölüm 8. Bulgular: pitting (proksimal matriks), onikoliz + salmon patch, subungual hiperkeratoz, splinter hemoraji.
  • Tedavi: topikal kortikosteroid + kalsipotriol; intralezyonel triamsinolon (5-10 mg/mL); ileri ise biyolojik (anti-IL-17, anti-IL-23, TNFi).
  • Resim: Fig. 71.13.

4.3 Nail lichen planus

  • Pterygium dorsale (matriks yıkımı), longitudinal striasyon, fissür, tırnak plak incelmesi.
  • Erken tedavi şart (kalıcı kayıp önleme): intralezyonel triamsinolon, sistemik prednizon kısa kurs, HKK, JAK inh.
  • Resim: Fig. 71.15.

4.4 Akrodermatit kontinua

  • Bk. Bölüm 8 — distal parmakta steril püstül + nail plate kaybı.
  • Resim: Fig. 71.14.

4.5 Alopesi areata tırnak değişiklikleri

  • Pitting (geometrik), trakionişi, koilonişi, splinter, longitudinal striasyon.
  • Sistemik AA tedavisinde JAK inh tırnağı düzeltir.

4.6 Travma + onikoliz

  • Distal lateral travmatik onikoliz (kozmetik, müzik aleti).
  • Kronik mekanik travma (asla kesme/temizlemeye deneme!).
  • Resim: Fig. 71.22.

4.7 Onikoryptoz (gömük tırnak)

  • İnflamatuar lateral fold + pyogenic granulom.
  • Tedavi: lateral kıvrım germe, kısmi avülsiyon + fenol matriksektomi (kronik için).

4.8 Paronişi

  • Akut: S. aureus, HSV (herpetik whitlow); ağrı, eritem, püstül; insizyon-drenaj, antibiyotik (HSV → asiklovir).
  • Kronik: mantar (Kandida) + irritan + ıslak iş; tedavi: kuruluk, topikal anti-fungal + topikal steroid + kalsinörin inh; takrolimus etkili.

4.9 Habit tic / median nail dystrophy

  • Tekrarlayan kütikül itme; longitudinal ortta dalgalanma.
  • Resim: Fig. 71.20.

4.10 Onikotillomani

  • Nail-pulling/picking; psikiyatrik; davranış tedavisi.
  • Resim: Fig. 71.21.

4.11 Onikomadesis (proksimal ayrılma)

  • Akut sistemik hastalık (ateş, el-ayak-ağız hastalığı, Kawasaki, ilaç) sonrası 1-2 ay; kendini sınırlar.
  • Resim: Fig. 71.4.

4.12 Trakionişi (twenty-nail dystrophy)

  • Çocukta tüm tırnakların pürüzlü, mat görünümü; AA, LP, psoriazis, atopik bağlantılı; çoğu spontan iyileşir.
  • Resim: Fig. 71.5.

4.13 Onikoschizia, brittle nails

  • Distal lameller ayrışma; sık ıslak iş, retinoid, hipotiroidi; biotin (etkinlik tartışmalı), tırnak nemlendirici.

4.14 Beau çizgileri

  • Transvers oluk; sistemik şok (ateş, kemoterapi, ağır enfeksiyon); 2-4 hafta sonra ortaya çıkar.

5. Sistemik İpucu Veren Tırnak Bulguları

Bulgu Sistemik anlam
Clubbing Akciğer (KOAH, kanser), siyanotik kalp, IBD, siroz
Koilonichiya (kaşık tırnak) Demir eksikliği, hemokromatoz, Plummer-Vinson
Half-and-half Kronik böbrek yetmezliği
Terry Siroz, hipoalbuminemi, KKY, DM
Muehrcke Hipoalbuminemi (nefrotik, kemoterapi)
Splinter hemoraji Endokardit, vaskülit, antifosfolipid
Pterygium LP, GVHD, vasküler iskemi
Sarı tırnak (yellow nail syndrome) Akciğer (bronşektazi, plevral efüzyon), lenfödem
Yaeger çizgisi (Mees) Arsenik, talyum zehirlenmesi, ağır kemoterapi
Lindsay's nail Renal yetmezlik
Onikoryksis Yaşlanma, periferik damar

6. Konjenital / Genetik Tırnak Anomalileri

  • Nail-patella sendromu — LMX1B; triangular lunula, nail incelmesi, patella aplazi/displazi, böbrek tutulumu, Lester iris işareti. Resim: Fig. 71.11.
  • Pakionişi konjenita (KRT6/16/17) — kalın subungual hiperkeratoz, palmoplantar keratoderma, oral lökokeratoz, follikül hiperkeratoz; ağrılı palmoplantar.
  • Yellow nail syndrome (sekonder akiz) — Bk. yukarıda.
  • Fetal hidantoin/ alkol sendromu — distal falanjiyal hipoplazi.
  • Kongenital great toe malalignment — Resim: Fig. 71.10.
  • Darier hastalığı — V-shaped notch, longitudinal kırmızı/beyaz bantlar. Resim: Fig. 71.12.

7. Tırnak Tümörleri

  • Pyogenic granulom — periüngual; tırnak distrofisi sonrası, ilaç (retinoid, antiretroviral). Resim: Fig. 71.18.
  • Subungual ekzostoz — büyük ayak başparmağı, ağrılı, X-ray. Resim: Fig. 71.23.
  • Miksoid kist — DIP eklem komşu, longitudinal oluk. Resim: Fig. 71.24.
  • Onkomatricom, onkopapillom — longitudinal eritroniyi/melanoniyi; biyopsi. Resim: Fig. 71.25, Fig. 71.26.
  • Subungual SCC / Bowen — kronik onikodistrofi, HPV ilişkili; biyopsi şüpheli ısrarcı tek tırnak. Resim: Fig. 71.27.
  • Subungual melanom — Hutchinson, geniş bant, koyulaşma. Resim: Fig. 71.28.
  • Glomus tümör — pulsatil ağrı, soğuk tetiği; cerrahi.

8. Pratik Klinik Mesajlar

  • Tek tırnak değişikliği = travma, ekzostoz, melanom; çoklu tırnak = sistemik (psoriazis, LP, AA, mantar).
  • Onikomikozda tedavi öncesi mutlaka KOH + kültür (yanlış teşhisle pahalı tedavi).
  • Yeni başlangıç tek tırnak melanonişi yetişkin → biyopsi eşiği düşük.
  • Yellow nail syndrome → KCFT, akciğer, lenfödem; sıklıkla akciğer hastalığı tedavisi tırnağı düzeltir.
  • LP nail tutulumu = erken intralezyonel steroid; geç tedavi = pterygium kalıcı.
  • "İrritan kaynaklı kronik paronişi" = ıslaklığı kes + topikal steroid; antibiyotik gerekmez (kandidaya antiseptik yardımcı).

9. Görseller

Klasör: resimler/Bolum_71_Tirnak_Hastaliklari/ — 24 figür, 31 fotoğraf.

Fig Konu
71.3 Beau çizgileri
71.4 Onikomadesis
71.5 Trakionişi (twenty-nail)
71.6 Lökoniyi
71.8 Longitudinal melanonişi
71.10 Congenital great toe malalignment
71.11 Nail-patella
71.12 Darier
71.13 Nail psoriasis
71.14 Akrodermatit kontinua
71.15 Nail LP
71.16 Yellow nail syndrome
71.17 Muehrcke
71.18 Pyogenic granulom
71.20 Habit-tic, median canaliform
71.21 Onikotillomani
71.22 Travmatik onikoliz
71.23 Subungual ekzostoz
71.24 Miksoid kist
71.25-26 Onkomatricom + onkopapillom
71.27 Subungual Bowen
71.28 Amelanotik melanoma

Kaynak

Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatology, 5th ed. Elsevier; 2024. Vol 1, Bölüm 71 — Nail Disorders. s. 1215–1232.